虛實

 

虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足;實指邪氣盛實。

虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實證反映邪氣太盛,而正氣尚未虛衰,邪正相爭劇烈。

虛實辨證,可以掌握病者邪正盛衰的情況,為治療提供依據,實證宜攻,虛證宜補。

只有辨證準確,才能攻補適宜,免犯虛虛實實之誤。

 

虛證

 

虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括。虛證的形成,有先天不足,後天失養和疾病耗損等多種原因。

 

由於虛證的臨床表現相當複雜。在此,僅介紹一些共同的、有規律性的表現。

 

【臨床表現】各種虛證的表現極不一致,很難全面概括,常見有的

:面色淡白或萎黃,精神萎靡、身疲乏力,心悸氣短,形寒肢冷,自汗,大便滑脫,小便失禁,

舌淡胖嫩,脈虛沉遲,或為五心煩熱,消瘦顴紅,口咽乾燥,盜汗潮熱,舌紅少苔,脈虛紅數。

 

【徵候分析】虛證病機主要表現在傷陰或傷陽二個面。

若傷陽者,以陽氣虛的表現為主。

由於陽失溫運與固攝無權,所以見面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸氣短,大便滑脫,小便失禁等現象。

若傷陰者,以陰精虧損的表現為主。由於陰不制陽,失去濡養、滋潤的功能,

故同凶手足心熱,心煩心悸,面色萎黃或顴紅,潮熱盜汗現象。

陽虛則陰寒盛,故舌胖嫩,脈虛沉遲;陰虛則陽偏亢,故舌紅干少苔,脈細數。

 

實證

 

實證是對人體感受外邪,或體內病理產物堆積而產生的各種臨床表現的病理概括。

實證的成因有兩個方面:一是外邪侵入人體,一是臟腑功能失調以致痰飲、水濕、

瘀血等病理產物停積於體內所致。隨著外邪性質的差異,致病之病理產物的不同,而有各自不同的症候表現。

 

由於實證的表現也是多處多樣的,所以也只介紹一些共同的、帶一般性的問題。

 

【臨床表現】由於病因不同,實證的表現亦極不一致,而常見的表現為:

發熱,腹脹痛拒按,胸悶,煩躁,甚至神昏譫語,呼吸氣粗,痰涎壅盛,大便秘結,或下利,

里急後重,小便不利,淋瀝澀痛,脈實有力,舌質蒼老,舌苔厚膩。

 

【證候分析】邪氣過盛,正氣與之抗爭,陽熱亢盛,故發熱,實邪擾心,

或蒙蔽心神,故煩躁甚則神昏譫語;邪阻於肺,則宣降失常而胸悶,喘息氣粗。痰盛者尚可見痰聲漉漉。

 

實邪積腸胃則腑氣不通,大便秘結,腹脹滿痛拒按。濕熱下攻,可見下痢里急後重,水濕內停,

氣化不得,所以小便不利。濕熱下注膀胱,致小便淋漓澀痛。

邪正相爭,搏擊於血脈,故脈盛有力。濕熱蒸騰則舌苔多見厚膩。

 

虛證和實證的鑒別

 

虛證與實證的證候表現已分別介紹如上,但從臨床來看,有一些症状,可出現於實證,也可見於虛證。

例如,腹痛,虛證實證均可發生。因此,要鑒別虛實,必須四診合參,

通過望形體,舌象,聞聲息,問起病,按胸腹,脈象等多方面進行綜合分析。

一般說來,虛證必身體虛弱,實證多身體粗壯。

虛證者聲息低微,實證者聲高息粗。久病多虛,暴病多實。

舌質淡嫩,脈象無力為虛;舌質蒼老,脈象有力為實。

 

虛證和實證的關係

 

疾病是一個複雜的發展過程,由於體質、治療、護理等諸因素的影響,

虛證與實證常發生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證候表現。

若不加以細察,容易誤診。分述如下:

 

(-)虛實錯雜

 

凡虛證中夾有實證,實證中夾有虛證,以及虛實齊見的,都是虛實錯雜證。

例如表虛里實,表實里虛,上虛下實,上實下虛等。

虛實錯雜的證候,由於虛和實錯雜互見,所以在治療上便有攻補兼施法。

但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少,因而用藥就有輕重主次之分。

虛實錯雜中根據虛實的多少有實證夾虛,虛證夾實,虛實並重三種情況。

 

1。實證夾虛:此證常常發生於實證過程中正氣受損的患者,亦可見於原來體虛而新感外邪的病人。

它的特點是以實邪為主,正虛為次。

例如《傷寒論》的白虎加人蔘湯證,本來是陽明經熱盛,證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。

由於熱熾傷及氣陰,又出現口燥渴,心煩,背微惡寒等氣陰兩傷的症状,這就是邪實夾虛。

治療以白虎攻邪為主,再加人蔘兼扶正氣。

 

2。虛證夾實;此證往往見於實證深重,拖延日久,正氣大傷、余邪未盡的病人;

亦可見於素體大虛,復感邪氣的患者。其特點是以正虛為主,實邪為次。

例如春溫病的腎陰虧損證,出現在溫病的晚期,是邪熱動爍肝腎之陰而呈現邪少虛多的證候。

症見低熱不退。口乾,舌質干絳,此時治法以滋陰養液,扶正為主,兼清餘熱。

 

3。虛實並重;此證見於以下二種情況:

一是原為嚴重的實證,遷延時日,正氣大傷,而實現邪未減者;

二是原來正氣甚弱,又感受較重邪氣的病人。

他們的特點是正虛與邪實均十分明顯,病情比較沉重。

例如小兒疳積,大便泄瀉,貪食不厭,苔厚濁,脈細稍弦。

病起於飲食積滯,損傷脾胃,虛實並見,治應消食化積與健脾同用。

 

(二)虛實轉化

 

疾病的發展過程往往是邪正鬥爭的過程,邪正鬥爭在證候上的反映,主要表現為虛實的變化。

在疾病過程中,有些本來是實證,由於病邪久留,損傷正氣,而轉為虛證;

有些由於正虛,臟腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患,成為因虛致實證。

例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證,因治療不當,日久不愈,可導致津氣耗傷,

而見肌肉消瘦,面色枯白,不欲飲食,虛贏少氣,舌苔光剝,脈細無力等,

證已由實轉虛,又如病本心脾氣虛,常見心悸,短氣,久治未愈,突然心痛不止,

這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證,虛證已轉變為實證,治當活血去瘀止痛。

 

(三)虛實真假

 

虛證和實證,有真假疑似之分,辨證時要從錯雜的證候中,辨別真假,以去偽存真,

才不致犯「虛虛實實」之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同,應注意審察鑒別。

 

1。真實假虛:指疾病本身屬實證,但又出現一些似乎是虛的現象。

如熱結腸胃,痰食壅滯,大積大聚之實證,卻見神情沉靜,身寒肢冷,脈沉伏或遲澀等症脈。

若仔細辨別則可以發現,神情雖沉靜,但語出則聲高氣粗;脈雖沉伏或遲澀,但按之有力;

雖然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。導致這類似虛之症脈其原因並不是病體虛弱,

而是實邪阻滯經絡,氣血不能外達之故,因此稱這類症脈為假象、

古稱之為「大實有贏狀」。此時治療仍然應專力攻邪。

 

2。真虛假實:指疾病本質屬虛證,但又出現一些似乎是實的現象。

如素體脾虛、運化無力,因而出現腹部脹滿而痛,脈弦等症脈。

若仔細辨別可以發現,腹部脹滿,即有時減輕,不似實證的常滿不減;

雖有腹痛,但喜按;脈雖弦,但重按則無力。

導致這類似實之症脈的原因並不是實邪,而是身體虛弱的結果,故亦穩定之為假象。

古人所謂「至虛有盛候」,就是指此而言。治療應用補法。

 

虛實真假的鑒別,可概括為以下四點,作為辨別虛實真假的要點,指導臨床辨證。

 

l)脈象的有力無力,有神無神,浮候如何,沉候如何。

 

2)舌質的胖嫩與蒼老。

 

3)言語發聲的亢亮與低怯。

 

4)病人體質的強弱,發病的原因,病的新久,以及治療經過如何。

 

虛實與表裡寒熱的關係

 

虛實常通過表裡寒熱幾個方面反映出來,形成多種證候,

臨床常見的有表虛、表實、里虛、里實、虛熱、實熱、虛寒、實寒等類。

 

(一)表虛證

 

表虛證有兩種,

一是指感受風邪而致的表證,以惡風、自汗為特徵,為外感表虛。

二是肺脾氣虛,衛氣不能固秘,肌表疏鬆,經常自汗,易被外邪侵襲的表虛者,屬內傷表虛。

 

【臨床表現】外感表虛:頭痛、項強、發熱、汗出、惡風、脈浮緩。

 

內傷表虛:平時常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短氣,動則氣喘,怠倦乏力,

納少便溏,舌淡苔白,脈細弱等氣虛表現。

 

【證候分析】表證之表虛證,是感受風邪所致的一種表證,由於風邪外束於太陽經,

所以頭痛,項強;正氣衛外,陽氣浮盛而發熱;肌腠疏,玄府不固,故汗出惡風;風邪在表,故脈浮緩。

 

里證之表虛證,主要因肺脾氣虛。肺主皮毛,脾主肌肉,其氣虛則肌表疏鬆,衛氣不固,而自汗出。

衛外力差,故常常感冒。肺脾氣虛,必見氣虛的一般表現,如面色淡白,短氣

,動則氣喘,怠倦乏力,納少便溏,舌淡白,脈細弱等。

 

(二)表實證

 

表實證是寒邪侵襲肌表所致的一種證候。

 

【臨床表現】發熱惡寒,頭身疼痛,無汗,脈浮緊。

 

【證候分析】感受外邪,陽氣向上向外抗邪,便出現發熱,邪客於肌表,

阻遏衛氣的正常宣發,肌表得不到正常的溫煦而惡寒。

邪阻經絡,氣血流行不暢而致頭身疼痛。

寒主收引,營氣不能通於表,玄府不通,則無汗。脈象浮緊,是寒邪束表之徵。

 

(三)里虛證

 

里虛證的內容也較多,各臟腑經絡,陰陽氣血虧損,都屬里虛證的範圍,將於以後各有關章節闡述。

里虛證若按其寒熱劃分,則可分為虛寒證、虛熱證兩類。詳見於後。

 

(四)里實證

 

里實證包括的內容也較多,不但有各臟腑經絡之分,而且還有各種不同邪氣之別。

許多具體證型將在以後的各篇辨證中介紹,里實證若按寒熱劃分,亦可分為實寒證、實熱證兩大類。詳見於後。

 

(五)虛寒證

 

虛寒證是由於體內陽氣虛衰所致的一種證候。

 

【臨床表現】精神不振,面色淡白,畏寒肢冷,腹痛喜溫喜按,大便溏薄,小便清長,

少氣乏力,舌質淡嫩,脈微沉遲無力。

 

【證候分析】本證的病機是陽氣衰虛。

陽氣推動和氣化功能不足,則精神不振,面色淡白,少氣乏力,舌質淡嫩,脈微或沉遲無力。

陽氣溫煦不足,則畏寒肢冷,腹痛喜溫,大便溏薄,小便清長。

 

(六)虛熱證

 

虛熱證是由於體內陰液虧虛所致的一種證候。

 

【臨床表現】兩顴紅赤,形體消瘦,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干口燥,舌紅少苔,脈細數。

 

【證候分析】人體陰液耗損,故人漸消瘦;

陰虛,則不能制陽,虛火內擾故心煩,手足心熱,潮熱盜汗。

虛火上升,則見兩顴紅赤,咽干口燥,舌紅少苔。陰血不足故脈細,內有虛熱,故脈細兼數。

 

(七)寒實證

 

寒實證是寒邪(陰邪)侵襲人體所致的一種證候。

 

【臨床表現】畏寒喜暖,面色蒼白,四肢欠溫,腹痛拒按,

腸鳴腹瀉,或痰鳴喘嗽,口淡多涎,小便清長,舌苔白潤,脈遲或緊。

 

【證候分析】寒邪客於體內,阻遏陽氣,故畏寒喜暖,四肢不溫,陰寒凝聚,經脈不通,

不通則痛,故見腹痛拒按,陽氣不能上榮於面,則面色蒼白,寒邪困擾中陽,

運化失職,故腸鳴腹瀉。若為寒邪客肺,則痰鳴喘嗽。口淡多涎,小便清長,舌苔白潤,皆為陰寒之徵。

 

脈遲或緊,是寒凝血行遲滯的現象。

 

(八)實熱證

 

陽熱之邪侵襲人體,由表入里所致的實證熱證。

 

【臨床表現】壯熱喜涼,口渴飲冷,面紅目赤,煩躁或神錯譫語,腹脹滿痛拒按,

大便秘結,小便短赤,舌紅苔黃而干,脈洪滑數實。

 

【證候分析】熱邪內盛,故身見壯熱喜涼;火熱上炎,而面紅目赤;熱擾心神,輕者煩躁,

重者神昏譫語;熱結胃腸,則腹脹滿痛拒按,大便秘結;

熱傷陰液,則小便短赤,口喜冷飲,引水自救;

舌紅苔黃為熱邪之徵,舌干說明津液受傷;熱為陽邪,鼓動血脈,所以脈象洪滑數實。

 

陰陽

 

陰陽是八綱辨證的總綱。在診斷上,可根據臨床上證候表現的病理性質,

將一切疾病分為陰陽兩個主要方面。陰陽,實際上是八綱的總綱,

它可概括其他六個面的內容,即表、熱、實屬陽;里、寒、虛屬陰。故有人稱八綱為「二綱六要」。

 

在臨床上,由於表裡寒熱虛實之間有時是相互聯繫交織在一起的,不能截然劃分。

因此,陰證和陽證之間有時也不是截然分開的,往往出現陰中有陽,陽中有陰的複雜證候。

如上面幾節所說的表裡同病,寒熱錯雜,虛實夾雜等證型就屬這類情況。

 

以陰陽命名的除了陰證、陽證以外,還有真陰不足,真陽不足及亡陰亡陽等證,茲分述如下。

 

陰證和陽證

 

(-)陰證

 

凡符合「陰」的一般屬性的證候,稱為陰證。如里證、寒證、虛證概屬陰證範圍。

 

【臨床表現】不同的疾病,所表現的陰性證候不盡相同,各有側重,一般常見為:

面色暗淡,精神萎靡,身重蜷臥,形寒肢冷,倦怠無力,語聲低怯,納差,口淡不渴,

大便稀溏,小便清長。舌淡胖嫩,脈沉遲,或弱或細澀。

 

【證候分析】精神萎靡,乏力,聲低是虛證的表現。

形寒肢冷,口淡不渴,大便溏,小便清長是里寒的表現。舌淡胖嫩,脈沉遲,弱細澀均為虛寒舌脈。

 

(二)陽證

 

凡符合「陽」的一般屬性的證,稱為陽證。如表證、熱證、實證概屬於陽證範圍。

 

【臨床表現】不同的疾病表現的陽性證候也不盡相同。

一般常見的有:面色紅赤,惡寒發熱,肌膚灼熱,神煩,躁動不安,語聲粗濁或罵詈無常,

呼吸氣粗,喘促痰鳴,口乾渴飲,大便秘結,奇臭,小便澀痛,短赤,舌質紅繹,

苔黃黑生芒刺,脈象浮數,洪大,滑實。

 

【證候分析】陽證是表證、熱證、實證的歸納。惡寒發熱並見表證的特徵。

面色紅赤,神煩躁動,肌膚灼熱,口乾渴飲為熱證的表現。

語聲粗濁,呼吸氣粗,喘促痰鳴,大便秘結等,又是實證的表現。

舌質紅絳,苔黃黑起刺,脈洪大數滑實均為實熱之徵。

 

(三)陰證和陽證的鑒別

 

陰證和陽證的鑒別,按四診對照如下:

 

1 陰證

 

①望診 面色蒼白或暗淡,身重蜷臥,倦怠無力,萎靡不振,舌質淡而胖嫩,舌苔潤滑。

 

②聞診 語聲低微,靜而少言,呼吸怯弱,氣短。

 

③問診 大便氣腥臭,飲食減少,口中無味,不煩不渴,或喜熱飲,小便清長短少。

 

④切診 腹痛喜按,身寒足冷,脈象沉微細澀,弱遲無力。

 

2 陽證

 

①望診 面色潮紅或通紅,喜涼,狂躁不安,口唇燥裂,舌質紅絳,苔色黃或老黃,甚則燥裂,或黑而生芒刺。

 

②聞診 語聲壯厲,煩而多言,呼吸氣粗,喘促痰鳴,狂言叫罵。

 

③問診 大便或硬或秘,或有奇臭,惡食,口乾,煩渴引飲,小便短赤。

 

④切診 腹痛拒按,身熱足暖,脈象浮洪數大滑實而有力。

 

陰陽消長是相對的,陽盛則陰衰,陰盛則陽衰。

如診得脈象洪大,舌紅苔燥,兼見口渴、壯熱等,便可知陽盛陰衰。

如診得脈象沉遲,舌白苔潤,兼見腹痛,下利等證,便可知其陰盛陽衰。

此外,陰陽錯綜複雜的變化,具體表現於表裡寒熱虛實等六綱中,已以前面各節述及,不再重複。

 

真陰不足與真陽不足

 

陰虛證也叫虛熱證,陽虛證也叫虛寒證,前面已詳述。

腎為人體陰陽之根本,當陰陽虛日久,或久病,會耗傷腎陰腎陽而致腎陰不足或腎陽不足之證,即真陰不足、真陽不足。

 

(一)真陰不足

 

【臨床表現】虛火時炎,面白顴赤,唇若塗丹,口燥,咽干心煩,手足心熱,頭暈眼花,

鳴,腰腿酸軟無力,骨蒸盜汗,發夢遺精,大便秘結,小便短少,及脈細數無力,舌紅干少苔。

 

【證候分析】病程日久,損傷陰精,累及真陰,陰不制陽,致虛火上炎,出現陰虛之症,

故見面白顴赤,唇紅,口燥,五心煩熱,盜汗便秘,尿少,舌紅干少苔,脈細數無力。

同時由於病已傷及腎陰,故出現腎機能異常的症状。

如腎生髓、主骨的功能失常,見頭暈、眼花、腰腿酸軟無力,骨蒸;

耳失腎陰濡養則耳鳴如蟬,腎主生殖,虛熱內擾精室,故發夢遺精。

 

(二)真陽不足(腎陽不足)

 

【臨床表現】面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,喘咳身腫,自汗,頭眩,不欲食,

腹大脛腫,大便溏薄或五更泄瀉,陽萎早泄、精冷不育,或宮冷不孕,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力。

 

【證候分析】病程日久,損傷陽氣,累及真陽,陽不制陰,致陰寒內盛,出現陽虛之症,

故見面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,自汗,不欲食,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力。

同時由於病已傷及腎中之陽,故出現腎機能異常的症状。

如腎主納氣、主水的功能失常,則喘咳身腫,腹大脛腫。

腎主生殖功能失常,則陽萎早泄,精冷不育,宮冷不孕;腎虛火衰,主二便的功能失常則五更泄瀉。

 

亡陰與亡陽

 

亡陰亡陽是疾病的危險證候,辨證一差,或救治稍遲,死亡立見,

亡陰與亡陽是兩個性質不同的病證,亡陰的根本原因是機體內大量脫失津液,從而導致亡陰。

亡陽的主要病因是陽氣亡脫。因為氣可隨液脫,可隨血脫,

所以亡陽也常見於汗、吐、下太過以及大出血之後,同時,許多疾病的危篤階段也可出現亡陽。

由於陰陽是依存互根的,所以亡陰可導致亡陽,而亡陽也可以致使陰液耗損。

在臨床上,宜分別亡陰、亡陽之主次,及時救治。

 

(一)亡陰

 

【臨床表現】身熱肢暖,煩躁不安,口渴咽干,唇乾舌燥,肌膚皺癟,小便極少,舌紅干,脈細數無力。

通常還以大汗淋漓主亡陰的特徵,其汗溫、咸而稀(吐、下之亡陰,有時可無大汗出)。

 

【證候分析】陰液耗竭,失去濡潤之功。故口渴咽干,唇乾舌燥,肌膚皺癟。

津液化原告竭,故小便極少。陰虛則內熱,故身熱肢暖。

虛熱上猶則煩躁不安。舌紅干,脈細數無力為津枯虛熱之象。

大汗淋漓多發生於原來為熱病之患者,熱邪逼迫則汗液外泄。

也可見於治療不當,發汗太過的病人。此時,大汗出既是亡陰之因,又是亡陰之症。

 

(二)亡陽

 

【臨術表現】大汗出、汗冷、味淡微粘、身涼惡寒、四肝厥冷、

蜷臥神疲,口淡不渴,或喜熱飲,舌淡白潤,脈微欲絕。

 

【證候分析】亡陽發生在各種原因所致的陽氣虛弱以致亡脫的階段。

陽虛固攝無權,故腠理開而汗大出,汗冷,味淡微粘此乃亡陽的必備症状。陽虛則寒,故身涼惡寒、四肢厥冷。

 

人體機能活動低下,則見蜷臥神疲。口淡,舌淡白,脈微欲絕均為陽微虛寒之徵。

 

亡陰亡陽證的鑒別:

 

1. 亡陰證

 

汗:汗熱,味咸,不粘。

 

四肢:溫和。

 

舌象:紅干。

 

脈象:細數無力。

 

其它:身熱,煩躁不安,口渴,喜冷飲。

 

2. 亡陽證

 

汗:汗涼,味淡,微粘。

 

四肢:厥冷。

 

舌象:白潤。

 

脈象:微細欲絕。

 

其它:身冷,蜷臥神疲,口淡,喜熱飲。