診斷與病案 

 

診斷

 

診斷,也稱診病,即在臨床上對病人所患疾病給以高度的概括,

並給以符合病情,切中病機的恰當病名和證名。診斷包括證候診斷和疾病診斷兩部分。

 

證候診斷 

 

證候診斷又稱為辨證,是確定病人所患疾病現階段的證候名稱。

辨證論治是中醫學的特色,因此證候診斷在疾病診斷中佔有重要的地位。

在診斷確切,辨證清楚的前提下,才可論治無誤,因此證候診斷就是辯證的過程和結果。

 

(-)辨證的方法

 

辨證的過程,實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行、臟腑、經絡、病因病機等基本理論為依據,

對四診所搜集到的病史、症状和環境因素等臨床資料,進行綜合分析,

辨明其內在聯繫和各種病證間的相互關係,從而求得對疾病本質的認識,對疾病證候作出恰當的判斷。

 

分析、綜合、聯想、判斷,是辨證診斷過程中基本的思維形式。

以眩暈為例來說,有「諸風掉眩,皆屬於肝」,「無痰不眩,無火不眩」,「無風不作眩」,

「無虛不作眩」,「肥人眩暈,氣虛有痰;瘦人眩暈,血虛有火」「風陽上擾,發為眩暈」等多種說法。

醫生於此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。

 

但僅憑眩暈一症來確定疾病的本質是很困難的,這就要求醫生四診合參,詳細診察,

如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體征,在思維中認為血虛的可能性就增加了。

再經問診,如有失眠、心悸、月經量少等症,便可診斷為血虛證。

 

一般在證候診斷時,可分七個步驟進行。

 

1。追問病史:

 

一般疾病,都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史,應根據情況首先詢問。

 

2。審證求因:

 

應根據症状特點、性質等探求其發生的原因。

如「諸躁狂越,皆屬於火」,「諸暴強直,皆屬於風」。

應當指出的是,辨證的原因,不一定是指引起疾病發生的原始致病因素,

更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。

 

如風寒束肺證的病因是外感「風寒」邪氣,這是原始致病因素,也是我們要審徵求因的「因」,

而痰濕阻肺���的病因是「痰濕」,即非原始致病因素,

其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其它,

那麼在本證的審證求因中,後者便居於次要地位,

而前者是引起現在表現的原因,並對疾病的發生髮展起重要的作用。

 

3。確定病位:

 

就是辨別病變的主要部位。

病位是指病變所在的部位,一般用表裡、臟腑、經脈、氣血、營衛、陰陽等表示。

外感病多用表裡、六經、衛氣營血、三焦和臟腑等表示,

雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。

 

病變的主要部位可以是一個,也可以是兩個,邪熱壅肺,病變主要部位在肺;

肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。

又如血虛證,是肝血虛還是心血虛,則應進一步聯繫其它症状進行臟腑定位。

 

4。審察病機:

 

病因侵及一定的部位,則有一定的病機,根據脈症的變化可審察明確病機的變化。

 

5。分清病性

 

在明確病機的同時,要知病情之所屬。

主要根據八綱辨證,辨別疾病的寒熱虛實等病性。

如口渴喜冷飲,尿赤便結,煩躁脈數為熱;

口淡不渴或喜熱飲,尿清便溏,脈遲為寒。

 

6。詳析病勢:

 

病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢,主要根據脈症的變化進行分析。

如陽證脈勢減緩,表示邪氣漸退,為病將愈。

 

7。確定證名:

 

證候的命名,一般以病因、病位、病機三者綜合最佳,

如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由於證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行,所以,證名和病名也常同時確定。

 

(二)辨證的要點

 

1。四診詳細而準確,是辯證的基礎:

 

根據四診合參的原則,辨證不能只憑一個症状或一個脈象,倉卒診斷,

必須把望、聞、問、切四方面的證候結合起來,作為辯證的依據,以免出現偏差或造成誤診。

 

四診已運用了,還要注意每一診是否做到詳細準確並無遺漏,

否則四診雖具而不完備,辨證的基礎仍不牢固。

 

四診的準確性,直接影響辨證的準確與否。

疾病千變萬化,表現各種各樣,臨床上有患者敘述不全,或由於神志的影響,

講不清楚或隱瞞或誇大病情的情況,醫生應仔細分析,力爭準確,保證辨證無誤。

同時,還要求醫生客觀地進行四診,不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據。

 

2。圍繞主要症状進行辯證:辨證要善於掌握主症。

 

所謂主症。可能是一個症状,或是幾個症状,這一個症状或幾個症状是疾病的中心環節。

抓住主症,然後以主症為中心,結合他症、脈、舌等,便能準確地鑒別病因,辨清證候。

如病人身腫而氣喘,同時兼有其他症状,首先要求從腫和喘的先後來判別主症。

 

假如先腫而後喘,則腫為主症,然後抓住水腫這個主症,圍繞主症診察其他兼證,

從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實。

 

如果兼有面色晃白,舌苔白潤,小便短少,大便溏瀉,腹脹不思飲食,時吐涎沫,四肢無力,倦怠,

脈象濡緩等一系列症状,經過辨證分析可確定主要是脾的證候,肺的證候居於次要地位。

 

因此可以診斷本病是脾陽不振,運化失司,故聚水而成腫,水氣上犯而為喘,

由此可見,掌握主證並圍繞主症進行辨證是很重要的一環。

 

3。從病變發展過程中辨證:

 

疾病的過程,是一個不斷變化的過程。

雖是同一種病,根據個體和條件的不同,而有不同的變化。

就是同一個人,他的病情也會因時而變,因治而變。

 

例如傷寒患者初起的表實證,因誤治而後出現表虛證或其它變證;

溫病也是如此,今天病在氣分,明天可能已入營或入血,或仍相持於氣分,或熱退病解。

這就要求醫者必須從疾病變化中去辨別證候,

細察起病原因,治療經過及效果,審察目前的病機,推斷髮展的趨勢,

只有把疾病看成動態的,而不是靜態的過程,才能在辨證中準確無誤。

病證未變,則辨證的結果不變;病證已變,則辨證的結果自然隨之而改變了。

 

4。個別的症状,有時是辨證的關鍵:

 

就一般的辨證規律而言,由四診所得的症状和各種檢查所得,相加起來是一個整體,

個別症状是全部症状的一個單位,在個人整體中的各種指征都比較統一,它仍是相補充的關係。

 

但是也有一些病人個別病狀與全部症状不統一,有時互相抵觸。

因而似乎不能得出一致的辯證結果。

這時可以按照八綱辨證的方法,在複雜的病症中,根據個別能夠真正反映整個病機的症或脈或舌,

而斷然給予辨證的結論,但這決定性的一症、一脈或一舌,不能離開全部證候來孤立地下判斷。

 

因此,辨證不僅可按正常的現象下判斷,也可透過反常的證候下結論;

但在反常的證候中,必須求得足以真正指示疾病之本質的症、舌、脈、診斷才能正確。

如喻嘉言治徐國珍一案,身熱目赤,異常大躁,門牖洞啟,身臥於地,輾轉不快,

更求入井索水,且脈洪大,表面看來,無疑是一派熱象。

 

但喻嘉言透過這一串假象,見其素水到手,又置而不飲;

脈象洪大無倫,而重按無力。

通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領會這一辨證要點。

 

(三)辨證的綜合運用

 

八綱與其他辨證方法在辨證時應綜合運用。

八綱是辨證的總綱,又是辨證論治的理論核心,八綱與其他辨證方法的關係,

是層次位於更高一級的關係,是其他辨證方法的基礎和指針。

 

病因辨證中六淫與疫癘辨證,六經辨證,衛氣營血辨證和三焦辨證,適用於外感病的辨證;

氣血津液辨證、經絡辨證,臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用於雜病的辨證。

 

至於臨床運用,應根據具體情況靈活掌握。

例如雜病辨證,可以臟腑辨證為中心,若氣血津液證突出者,則與氣血津液辨證相結合,

若與十二經脈所過部位症状有關者,則經絡辨證相結合。

因辨證求因是辨證施治的原則之一,所以又必須與病因辨證相結合。

 

疾病診斷 

 

疾病診斷也叫病名診斷,簡稱為辨病。

所謂疾病診斷,是根據各種疾病的臨床特點,對病人作出相應的診斷,確定所患病種的名稱。

不論外感病還是內傷病,都有其各自的發生、發展、傳變轉歸等內在規律,

所以辨別疾病的不同,對於掌握其特殊的本質與發展規律,以及了解各階段的證候特點,是十分必要的。

如泄瀉與痢疾,肺痿與肺癰。臨症不能不詳辨。

 

1。疾病診斷的定名:

 

中醫對疾病的命名,種類很多,比較複雜,

在臨床上應根據常用的病名下診斷,不要隨意杜撰。病名的具體規範見臨床各科。

 

2。疾病診斷的依據:

 

每種疾病都有自己的臨床特點,一般根據其病史和臨床表現的特點,即可作出相應的病名診斷。

如痢疾一病,以下利赤白,里急後重等為臨床主要特徵,

全身症状或有或無,是由飲食不潔引起,病變好發於夏秋季節,病程較急。

符合上述特點,即可作出痢疾的診斷。

如不具備上述全部特點或發病季節不同,或病程較長,在作痢疾診斷時就當慎重。

 

3。疾病的鑒別診斷:

 

某些疾病容易混淆,應注意鑒別。

如癲、狂、癇三種雖同是神誌異常的疾病,但各有其症状特點,

臨床可根據其疾病的特點、病因、病機等詳加辨別。

癲病者以沉默痴呆,語無倫次,靜而多喜為特徵;

狂病者以躁妄打罵,喧擾不寧,動而多怒為特徵,

癇病者以猝然昏倒,不處人事,四肢抽搐,口吐涎沫,口中如作豬羊叫聲為特徵。

 

辯病與辯證的關係 

 

證和病二者有密切的關係。

但嚴格說來,證和病的概念不同,證是證候,

是指疾病發展階段中的病因、病位、病性、病機、病勢及邪正鬥爭強弱等方面情況的病理概括。

而病則是人體在一定條件下,由致病因素引起的一種以正邪相爭為基本形式的病理過程。

一個病可以有不同的證,同樣相同的證亦可見於不同的病中,所以有「同病異證」、「異病同證」的說法。

 

如感冒病,其證有風寒證和風熱證的不同,須用不同的治法;

再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現血虛證候。因此,既要辯證,又要辨病。

 

辨證既包括四診檢查所得,又包括內外致病因素及病位,

全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質和主要矛盾。

而辨病則是按照辨證所得,與多種相類似的疾病進行鑒別比較,同時進一步指導辨證,

最後把那些類似的疾病一一排除,得出疾病的結論。

 

在得出結論之後,對該病今後病機演變已有一個梗概,在這個基礎上進一步辨證,

便能預料其順逆吉凶,而更重要的是經過辨病之後,

使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結合得更加緊密,以達到提高治療效果,

少走彎路的目的,

總之,「病」是從辨證而得的,一種病有一種病的變化規律,

這個「病」的規律,又反過來指導辨證。辨證--辨病--辨證,是一個診斷疾病不斷深化的過程。

 

我們不能只以辨證為滿足,必須既辨證,又辨病,由辨病再進一步辨證,二者不可偏廢。

 

病案 

 

病案,古稱「診籍」、「脈案」和「醫案」,近又發展成「病歷」,是醫生診治疾病經過的實錄。

它要求把病人的詳細病情,既往病史和家屬病史,以及診斷治療過程,病的結果等都一一如實記錄下來。

它不僅是複診和轉診或病案討論的資料,也是疾病統計和臨床研究的重要資料。

另外,在發生法律糾紛時,還能作為原始記錄,為法律提供重要依據。

 

準確、系統、全面,是書寫病案的基本要求。

準確地記錄病人的異常感覺和表現,系統地記述疾病的經過,

全面記載病人的臨床資料和醫生診治過程,保證了病案的真實性和可靠性,使它具有科學價值。

這樣的病案,能在醫療、教學、科研中發揮重要作用。

所以,正確地書寫病案,是醫生必須掌握的基本技能。

 

中醫病案的沿革 

 

我國古代醫學家很早就對臨床診療作了如實的記錄。

《史記.扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫淳于意治療的25個病案,是我國現存最早的病案。

 

宋代已有醫案專著問世,許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。

明清時期,收集和研究病案的工作被重視,有不少醫案名著至今仍被人們借鑒。

 

如明代薛己的《薛氏醫案》,汪機的《石山醫案》,清代葉桂的《臨證指南醫案》等等。

尤其是明代江采編纂的《名醫類案》和清代魏之秀的《續名醫類案》二書,收集醫案八千餘個,

並加以分類評註,影響很大。

這一時期也注意到對病案格式的研究,韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式,

其中以喻昌的「議病式」影響最大。

 

近代何廉臣的《全國名醫醫案類編》、秦伯未的《清代名醫醫案精華》

等具有新的特色,文字通俗,內容完整。

 

雖然前人在病案格式的研究上作出了努力,但由於歷史條件的限制,

中醫病案的格式仍未能做到統一,只有在今天,中醫病案格式才能做到統一和規範。

 

中醫病案的內容與要求 

 

(一)內容

 

病案的主要內容,應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

 

1。四診:

 

應如實記錄四診資料,按辨證的要求分清主次,有系統,有重點,扼要地填寫,避免主次不分或有重複,遺漏。

 

2。辨證:

 

必須把四診的記述,加以綜合研究,

找出病因,病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等,

從而闡述疾病的病理本質,務求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實際脫節。

 

3。立法:

 

是根據辯證而來,根據辨證提出治療法則。

立法必須與辨證緊緊相扣。

如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應是溫中散寒,健脾化濕。

若除了主病,還有兼症,更應按辨證的標本先後緩急而立法。

務使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有所遺漏。

 

4處方:

 

應根據立法而定處方,處方包括各種治療方法,如藥物、針灸、按摩等。

既可用成方加減,也可以自己化栽、制定新方。

不論古方、今方,必須在辯證立法的指導下,精確的處方用藥。

 

除以上四個主要方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫囑,醫生鑒名,日期及其他有關情況,都應詳細準確地記錄。

 

(二)要求

 

1。書寫病案必須嚴肅認真,實事求是、準確、及時,住院病案要求在入院的24小時內完成,門診病案要求當時完成。

 

2。症状描寫要詳細,一般要求使用中醫名詞術語,體現整體觀念和辨證論治的理論。

 

3。病案內容要求完整,精鍊,重點突出,條理清晰。注意前後病情演變的連貫性和系統性。

 

4。文字要通順、簡潔,不能塗改,剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

 

5。最後要簽全名,以示負責。

 

中醫病案的書寫格式 

 

(-)門診病案

 

由於門診病人較多,診病的時間較短,因此門診病案書寫一般不要求過於詳盡。

但病歷的主要內容必須具備,其格式簡述如下:

 

門診首次病案書寫格式及內容

 

姓名 性別

 

年齡 職業

 

工作單位 就診時間

 

問診:

 

主訴:

 

病史:

 

望、聞、切診:

 

辨症分析:

 

診斷:(病名後的括號內寫證型)

 

治法

 

方藥:(方名、藥味及劑量)

 

醫囑:

 

醫師簽全名:

 

 

(二)住院病案

 

住院病案格式的內容和要求

 

住院號

 

姓名 性別

 

年齡 婚否

 

民族 籍貫

 

職業 工作單位

 

家庭住址 入院日期

 

病史陳述者 病史採集時間

 

發病節氣 家屬姓名

 

電話號碼

 

1)問診

 

①主訴:

 

簡煉,提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。

 

②現病史:

 

較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果,還要圍繞主症,按「十問」了解一般情況。

 

③既往史:

 

了解過去的健康和患病情況。

 

④個人史:

 

個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。

 

⑤家族史:

 

了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

 

2)望診:

 

①全身:

 

神:神志是否清醒,精神如何。

 

色:指氣色。面色是否正常,有無病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。

 

形態:指形體動態,高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤澤與枯燥,

注意有無天柱骨倒,肌膚甲錯,龜背、雞胸,震顫,癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。

 

②分部:舌象:應詳細描述。

 

描述頭面、毛髮、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)

甲等總部位的情況,小兒還應檢查食指絡脈。

 

排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內容、色、量;痰涎的形、色、量。

 

3)聞診

 

①聽:聽聲音,包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。

 

②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便,小便,經帶的氣味。

 

4)切診

 

①切脈:詳細記述脈象,如左右,寸、關、尺,或浮、中、沉脈,有差別時必須記錄清楚。

 

②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;

有無觸痛拒按;腹部有無積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;

耳穴、體穴之壓痛,虛里跳動,水腫壓痕等。

 

5)專科應有的檢查,如外科,五官科等檢查。

 

6)四診摘要

 

7)辨證分析

 

8)診斷:

 

中醫病名(證型)

 

西醫病名

 

9)治療計劃

 

①治則

 

②方藥及其它治療方法如針灸、按摩,其它外治法。

 

③調護

 

實習醫師

 

住院醫師(簽全名)

 

主治醫師

 

 

中醫病案書寫的注意事項 

 

1。醫師簽名:要簽全名,不得馬虎,以示負責,以便查詢。

若由實習醫師書寫的病歷,則應簽上實習醫師和指導醫師的全名。

 

2。治療:要詳細明確地寫清採用何種治療方法及其具體情況。

若採用按摩、針灸、手術等療法,則應寫明療程、部位、手法及操作時間等。

如果採用藥物治療,也應寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。

 

3。西醫檢診:結合西醫診斷學的內容,作視、觸、叩、聽檢查,

主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫診斷,有幾個病寫幾個病,主要的先寫。

 

4日期:書寫病案完畢,要註明年、月、日、或時(公曆)。