呃逆

呃逆是指胃氣上逆動膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要臨床表現的病證。

呃逆古稱「噦」,又稱「噦逆」。

 

《內經》首先提出本病病位在胃,並與肺有關;病機為氣逆,與寒氣有關。

如《素問.宣明五氣篇》謂:「胃為氣逆為噦。」

《靈樞.口問》曰:「穀人於胃,胃氣上注於肺。

今有故寒氣與新谷氣,俱還人於胃,新故相亂,真邪相攻,氣並相逆,復出於胃,故為噦。」

並提出了預後及簡易療法,如《素問.寶命全形論篇》謂:「病深者,其聲噦。」

《靈樞.雜病》謂:「噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無息,而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已。」

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒,屬虛熱,屬實三證論治,為後世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。

 

西醫學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。

而胃腸神經官能症、胃炎、胃擴張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒症,以及胃、

食道手術後等其他疾病所引起的膈肌痙攣,均可參考本節辨證論治。

 

【病因病機】

 

呃逆的病因有飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等。

 

1.飲食不當進食太快太飽,過食生冷,過服寒涼藥物,致寒氣蘊蓄於胃,胃失和降,胃氣上逆,

並可循手太陰之脈上動於膈,使膈間氣機不利,氣逆上沖於喉,發生呃逆。

如《丹溪心法.咳逆》曰:「咳逆為病,古謂之噦,近謂之呃,乃胃寒所生,寒氣自逆而呃上。」

若過食辛熱煎炒,醇酒厚味,或過用溫補之劑,致燥熱內生,腑氣不行,胃失和降,胃氣上逆動膈,也可發為呃逆。

如《景岳全書.呃逆》曰:「皆其胃中有火,所以上沖為呃。」

 

2.情志不遂惱怒傷肝,氣機不利,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆動膈;

或肝鬱克脾,或憂思傷脾,脾失健運,滋生痰濁,或素有痰飲內停,復因惱怒氣逆,胃氣上逆挾痰動膈,皆可發為呃逆。

正如《古今醫統大全,咳逆》所說:「凡有忍氣鬱結積怒之人,並不得行其志者,多有咳逆之證。」

 

3.正氣虧虛或素體不足,年高體弱,或大病久病,正氣未復,或吐下太過,虛損誤攻等,均可損傷中氣,使脾胃虛弱;

胃失和降;或胃陰不足,不得潤降,致胃氣上逆動膈,而發生呃逆。

若病深及腎,腎失攝納,沖氣上乘,挾胃氣上逆動膈,也可導致呃逆。

如《證治匯補.呃逆》提出:「傷寒及滯下後,老人、虛人、婦人產後,多有呃症者,皆病深之候也。」

 

呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,並與肺、肝、腎有關。

胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之間,肺胃均有經脈與膈相連;

肺氣、胃氣同主降,.若肺胃之氣逆,皆可使膈間氣機不暢,逆氣上出於喉間,而生呃逆;

肺開竅於鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺與呃逆發生有關。產生呃逆的主要病機為胃氣上逆動膈。

 

【臨床表現】

 

呃逆的主要表現是喉間呃呃連聲,聲音短促,頻頻發出,病人不能自制。

臨床所見以偶發者居多,為時短暫,多在不知不覺中自愈;有的則屢屢發生,持續時間較長。

呃聲有高有低,間隔有疏有密,聲出有緩有急。

發病因素與飲食不當、情志不遂、受涼等有關。本病常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣等症。

 

【診斷】

 

1.臨床表現以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主症。

 

2.常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣,情緒不安等症。

 

3.多有飲食不當、情志不遂、受涼等誘發因素,起病較急。

 

4.呃逆控制後,作胃腸鋇劑X線透視及內窺鏡等檢查,有助於診斷。

 

【鑒別診斷】

 

1.乾嘔乾嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機,同有有聲無物的臨床表現,二者應予鑒別。

 

呃逆的特點是氣從隔間上逆,氣沖喉間,其聲短促而頻;

乾嘔的特點為胃氣上逆,沖咽而出,其聲長而濁,多伴噁心,屬於嘔吐病,不難鑒別。

 

2.噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆,有聲無物之證,然呃逆的特點為聲短而頻,令人不能自制;

噯氣的特點則是聲長而沉緩,多可自控。

 

【辨證論治】

 

辨證要點

 

1.辨病情輕重呃逆有輕重之分,輕者多不需治療,重者才需治療,故需辨識。

若屬一時性氣逆而作,無反覆發作史,無明顯兼證者,屬輕者;

若呃逆反覆發作,持續時間較長,兼證明顯,或出現在其他急慢性疾病過程中,則屬較重者,需要治療。

若年老正虛,重病後期及急危患者,呃逆時斷時續,呃聲低微,氣不得續,飲食難進,脈細沉弱,則屬元氣衰敗、胃氣將絕之危重證。

 

2.辨寒熱虛實呃聲沉緩有力,胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,面青肢冷,舌苔白滑,多為寒證;

呃聲響亮。聲高短促,胃脘灼熱,口臭煩渴,面色紅赤,便秘溲赤,舌苔黃厚,多為熱證;

呃聲時斷時續,呃聲低長,氣出無力,脈虛弱者,多為虛證;

呃逆初起,呃聲響亮,聲頻有力,連續發作,脈實者,多屬實證。

 

治療原則

 

呃逆一證,總由胃氣上逆動膈而成,故治療原則為理氣和胃、降逆止呃,

並在分清寒熱虛實的基礎上,分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。

對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

 

分證論治

 

『實證』

 

胃中寒冷

 

症状:呃聲沉緩有力,胸膈及胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,進食減少,口淡不渴,舌苔白,脈遲緩。

 

治法:溫中散寒,降逆止呃。

 

方藥:丁香散。

 

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良姜、甘草溫中散寒。

若寒氣較重,胸脘脹痛者,加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆;

若寒凝食滯,脘悶噯腐者,加萊菔子、檳榔、半夏行氣導滯;

若寒凝氣滯,脘腹痞滿者,加枳殼、厚朴、陳皮;

若氣逆較甚,呃逆頻作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆;

若外寒致呃者,可加紫蘇、生薑。

 

.胃火上逆

 

症状:呃聲洪亮有力,沖逆而出,口臭煩渴,多喜飲冷,脘腹滿悶,大便秘結,小便短赤,苔黃燥,脈滑數。

 

治法:清熱和胃,降逆止呃。

 

方藥:竹葉石膏湯。

 

方中竹葉、生石膏清瀉胃火,人蔘(易沙參)、麥冬養胃生津,半夏和胃降逆,粳米,甘草調養胃氣。

可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通,痞滿便秘者,可用小承氣湯通腑泄熱,

亦可再加丁香、柿蒂,使腑氣通,胃氣降,呃逆自止。若胸膈煩熱,大便秘結,可用涼膈散。

 

.氣機郁滯

 

症状:呃逆連聲,常因情志不暢而誘發或加重,胸脅滿悶,脘腹脹滿,納減噯氣,腸鳴矢氣,苔薄白,脈弦。

 

治法:順氣解郁,降逆止呃。

 

方藥:五磨飲子。

 

方中木香、烏藥解郁順氣,枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。

可加丁香、代赭石降逆止呃,川棟子、鬱金疏肝解郁。

若心煩口苦,氣鬱化熱者,加梔子、黃連泄肝和胃;

若氣逆痰阻,昏眩噁心者,可用旋覆代赭湯降逆化痰;

若痰涎壅盛,胸脅滿悶,便秘,苔濁膩者,可用礞石滾痰丸瀉火逐痰;

若瘀血內結,胸脅刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀湯活血化瘀。

 

『虛證』

 

.脾胃陽虛

 

症状:呃聲低長無力,氣不得續,泛吐清水,脘腹不舒,喜溫喜按,面色毗白,手足不溫,食少乏力,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

 

治法:溫補脾胃,和中降逆。

 

方藥:理中湯。

 

方中人蔘、白朮、甘草甘溫益氣,乾薑溫中散寒。可加吳茱萸、丁香溫胃平呃,內寒重者,可加附子、肉桂。

若噯腐吞酸,夾有食滯者,可加神曲、麥芽;

若脘腹脹滿,脾虛氣滯者,可加香附、木香;

若呃聲難續,氣短乏力,中氣大虧者,可用補中益氣湯;

若病久及腎,腎失攝納,腰膝酸軟,呃聲難續者,可分腎陰虛、腎陽虛而用金匱腎氣丸、七味都氣丸。

 

.胃陰不足

 

症状:呃聲短促而不得續,口乾咽燥,煩躁不安,不思飲食,或食後飽脹,大便乾結,舌質紅,苔少而干,脈細數。

 

治法:益胃養陰,和胃止呃。

 

方藥:益胃湯。

 

方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津,滋養胃陰。

可加炙枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。

若神疲乏力,氣陰兩虛者,可加人蔘、白朮、山藥;

若咽喉不利,胃火上炎者,可用麥門冬湯;

若日久及腎,腰膝酸軟,五心煩熱,肝腎陰虛,相火挾沖氣上逆者,可用大補陰丸加減。

 

【轉歸預後】

 

呃逆一證,病情輕重差別極大,一時性呃逆,大多輕淺,只需簡單處理;可不藥而癒。

持續性或反覆發作者,服藥後也多治癒。若慢性危重病證後期出現呃逆者,多為病情惡化,胃氣將絕,元氣欲脫的危候。

 

【預防與調攝】

 

應保持精神舒暢,避免過喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵襲;飲食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免飢飽失常。

發作時應進食易消化飲食,半流飲食。

 

【結語】

 

呃逆以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要表現。

病因主要是飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等,呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,與肺、肝、腎有關。

主要病機為胃氣上逆動膈。治療原則為理氣和胃,降逆止呃,並在分清寒熱虛實的基礎上,

分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

 

【文獻摘要】

 

《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》:「乾嘔、噦,若手足厥者,橘皮湯主之。」

「噦逆者,橘皮竹茹湯主之。」「噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。」

 

《景岳全書.呃逆》:「噦者呃逆也,非咳逆也,咳逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也;

乾嘔者無物之吐即嘔也,非噦也;噫者飽食之息即噯氣也,非咳逆也。

後人但以此為鑒,則異說之疑可盡釋矣。」

「然致呃之由,總由氣逆,氣逆於下,則直衝於上,無氣則無呃,無陽亦無呃,此病呃之源所以必由氣也。」

「然病在氣分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,則一日寒呃,二日熱呃,三日虛脫之呃。

寒呃可溫可散,寒去則氣自舒也;熱呃可降可清,火靜而氣自平也;惟虛脫之呃,則誠危殆之證,其或免者亦萬幸矣。」

 

《證治匯補.呃逆》:「火呃,呃聲大響,乍發乍止,燥渴便難,脈數有力;

寒呃,朝寬暮急,連續不已,手足清冷,脈遲無力;痰呃,呼吸不利,呃有痰聲,脈滑有力;

虛呃,氣木接續,呃氣轉大,脈虛無力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脈芤沉澀。

「治當降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導之;食停者,消化之;

痰滯者,涌吐之;熱郁者,清下之;血瘀者,破導之;

若吐若下後,服涼藥過多者,當溫補;陰火上沖者,當平補;虛而挾熱者,當涼補。」

 

【現代研究】

 

溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3個月以內76例,3個月-1208例,

1年以上16例,大多數患者均長期應用過中西藥物及針灸治療。

現採用二石龍牡湯治療,組成:代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人蔘、水煎服,每日劑,服藥6劑為1療程,

視病情可停藥1-3日再服第2療程。結果臨床治癒196例(佔653%),顯效72例,好轉28例,無效4例,總有效率987%。

並對臨床治癒和顯效者進行了1年的隨訪,結果268例中,複發者為37例,佔138%。

複發病例的自覺症状,大部分較治療前輕,繼續給予二石龍牡湯治療,大多仍然有效。

300例患者發病原因多與飲食不節,生活不規律,精神刺激,受風寒等因素有關;

病種主要包括西醫學的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經官能症等。但本方對於腦血管病的高顱壓症、

尿毒症以及惡性腫瘤晚期療效較差[陝西中醫1992131):11)。

 

甘氏報告喉癌術後頑固性呃逆治驗。4例患者均為喉癌術1-3日後,並發頑固性呃逆。

選用旋覆代赭湯合理中東加減,藥物為:炒党參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、乾薑、川牛膝、川朴、陳皮等。

水煎過濾取汁,微溫約150ml沖入沉香粉,用20ml注射器抽取藥液¨經鼻飼管緩緩搖晃推人。

2-3日後呃逆完全消失,維持治療5日,停藥後未見複發[浙江中醫雜誌1993;(6):249]。

 

任氏治療中風繼發呃逆有獨到的經驗。認為中風繼發呃逆是肝陽亢盛,極而生火,橫逆犯中,胃氣上逆所致。

均用鎮肝降逆法治療,方用鎮肝降逆方,常用藥物為:

代赭石15-30g(先煎),天麻l0g,茯苓l0g,橘皮l0g,竹茹l0g,柿蒂l0g,川鬱金l0g,炒枳實l0g,上沉香片2g(研細末和服)。

每日劑,口服或鼻飼。若出血性中風繼發呃逆,並有手足拘攣者,可加羚羊角粉5g(沖服),

雙鉤藤log(後下),石決明15—30g(先煎);若屬缺血性中風繼發呃逆,可加丹參log[中醫雜誌1993344):205]。

 

仝氏經驗,皂莢對頑固性呃逆有立桿見影之效,再發再用仍有效。

方法是取大皂莢1個研末,手指拈鼻吸之,並指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘後,噴嚏大作,呃逆頓止。

本法適用於食道及胃部病變所致者及神經性呃逆。中樞性疾病,以及有出血傾向者不宜應用。

本法為治標的權宜之計,對有器質性病變者仍應尋找病因。

皂莢對鼻粘膜刺激極強,手指拈鼻吸即可取嚏,不必「吸人鼻中」[中醫雜誌1995367):389)。

 

張氏將丁香與鬱金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方,治療呃逆32例,均有顯效[中醫雜誌1989;(4):213]。

 

噎膈

噎膈是由於食管乾澀,食管、賁門狹窄所致的以咽下食物梗塞不順,甚則食物不能下咽到胃,食人即吐為主要臨床表現的一類病證。

噎即梗塞,指吞咽食物時梗塞不順;膈即格拒,指食管阻塞,食物不能下咽到胃,食人即吐。

噎屬噎膈之輕證,可以單獨為病,亦可為膈的前驅表現,故臨床統稱為噎膈。

 

本病發病年齡段較高,多發於中老年男性,目前尚屬難治之證。

因此,中老年人如出現原因不明的進食障礙時,應及早就診,進行相關檢查,以明確診斷,早期治療。

 

《內經》認為本病證與津液及情志有關,如《素問.陰陽別論篇》曰:「三陽結謂之膈。」

《素問.通評虛實論篇》曰:「膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。」並指出本病病位在胃,

如《靈樞.四時氣》曰:「食飲不下,膈塞不通,邪在胃脘。」

《太平聖惠方.第五十卷》認為:「寒溫失宜,食飲乖度,或恚怒氣逆,思慮傷心致使陰陽不和,胸膈否塞,故名膈氣也。」

 

《景岳全書.噎膈》曰:「噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積鬱,或酒色過度,損傷而成。」

並指出:「少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之。」對其病因進行了確切的描述。

關於其病機歷代醫家多有論述,如《醫學心悟.噎膈》指出:「凡噎膈症,不出胃脘乾稿四字。」

《臨證指南醫案.噎膈反胃》提出:「脘管窄隘。」

 

西醫學中的食管癌、賁門癌,以及食管炎、賁門痙攣、食管憩室、瀰漫性食管痙攣等疾病,出現吞咽困難等噎膈表現時,可參考本節辨證論治。

 

【病因病機】

 

噎膈的病因主要為七情內傷,飲食所傷,年老腎虛,脾胃肝腎功能失調等。

 

1.七情失調導致噎膈的七情因素中,以憂思惱怒多見。

憂思傷脾則氣結,脾傷則水濕失運,滋生痰濁,痰氣相搏;

惱怒傷肝則氣鬱,氣結氣鬱則津行不暢,瘀血內停,已結之氣,與後生之痰、瘀交阻於食管、賁門,

使食管不暢,久則使食管、賁門狹窄,而成噎膈。

如《醫宗必讀.反胃噎塞》說:「大抵氣血虧損,復因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,鬱氣生痰,

痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路:飲食難進,噎塞所由成也。」

《臨證指南醫案.噎膈反胃》謂:「噎膈之症,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻隔胃氣。」

 

2。飲食所傷嗜酒無度,過食肥甘,恣食辛辣,助濕生熱,釀成痰濁,阻於食管、賁門,或津傷血燥,失於濡潤,

使食管於澀,均可引起進食噎塞,而成噎膈。

如《醫碥.反胃噎膈》說:「酒客多噎膈,飲熱酒者尤多,以熱傷津液,咽管幹澀,食不得入也。」

又如《臨證指南醫案.噎膈反胃》謂:「酒濕厚味,釀痰阻氣,遂令胃失下行為順之旨,脘窄不能納物。」

此外,飲食過熱,食物粗糙發霉,既可損傷食管脈絡,又可損傷胃氣,氣滯血瘀阻於食管、賁門,也可成噎膈。

 

3.年老腎虛年老腎虛,精血漸枯,食管失養,乾澀枯槁,發為此病。

如《醫貫.噎膈》曰:「惟男子年高者有之,少無噎膈。」

又如《金匱翼,膈噎反胃統論》曰:「噎膈之病,大都年逾五十者,是津液枯槁者居多。」

若陰損及陽,命門火衰,脾胃失於溫煦,脾胃陽虛,運化無力,痰瘀互結,阻於食管,也可形成噎膈。

 

噎膈的病因以內傷飲食、情志,年老腎虛,臟腑失調為主,且三者之間常相互影響,互為因果,共同致病,形成本虛標實的病理變化。

初起以邪實為主,隨著病情發展,氣結、痰阻、血瘀愈顯,食管、賁門狹窄更甚,邪實有加;

又因胃津虧耗,進而損及腎陰,以致精血虛衰,虛者愈虛,兩種因素相合,而成噎膈重證。

部分病人病情繼續發展,由陰損以致陽衰,則腎之精氣並耗,脾之化源告竭,終成不救。

噎膈的病位在食管,屬胃氣所主,與肝脾腎也有密切關係。

基本病機是脾胃肝腎功能失調,導致津枯血燥,氣鬱、痰阻、血瘀互結,而致食管幹澀,食管、賁門狹窄。

 

【臨床表現】

 

本病開始多為噎,久則漸發展成膈而噎膈並見。

進食困難的表現一般是初起為咽下飲食時胸膈部梗塞不順,有一種食物下行緩慢並停留在食管某一部位不動之感,

食畢則消失,這種感覺常在情志不舒時發生。

此階段食物尚可下咽,只是進食固體食物時發生困難,隨著梗塞症状的日漸加重,進食流質類飲食亦發生困難,

以致不能進食,或食後隨即吐出。

吐出物為食物、涎沫,量不大,甚者吐出物為赤豆汁樣,說明有出血。

本病常伴有疼痛,其出現有早有晚,開始為進食時胸膈疼痛,粗糙食物更明顯,嚴重者可持續疼痛。

隨著飲食漸廢,病邪日深,正氣凋殘,病人表現為消瘦,乏力,面容憔悴,精神萎靡,終致大肉盡脫,形消骨立而危殆難醫。

噎膈病中也有的始終以吞咽食物梗塞不順為主要表現,並無膈的病象。

 

【診斷】

 

1.咽下飲食梗塞不順,食物在食管內有停滯感,甚則不能下咽到胃,或食人即吐。

 

2.常伴有胃脘不適,胸膈疼痛,甚則形體消瘦,肌膚甲錯,精神衰憊等症。

 

3.起病緩慢,常表現為由噎至膈的病變過程,常由飲食、情志等因素誘發,多發於中老年男性,特別是在高發區。

 

4,食管、胃的X線檢查、內窺鏡及病理組織學檢查、食管脫落細胞檢查以及Cr檢查等有助於早期診斷。

 

【鑒別診斷】

 

1.反胃兩者均有食人復出的症状,因此需要鑒別。反胃為胃之下口障礙,幽門不放,食停胃中,

多系陽虛有寒,症状特點是飲食能順利下口因人胃,食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,

食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,吐出物量較多,常伴胃脘疼痛;

噎膈為食管、賁門狹窄,賁門不納,症状特點是飲食咽下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐,

後期格拒時出現嘔吐,系飲食不下或食人即吐,

嘔吐與進食時間關係密切,食停食管,並未入胃,吐出量較小,多伴胸膈疼痛。

 

2.梅核氣梅核氣屬郁病中的一種證型,主要表現為自覺咽中如有物梗塞,咯之不出,咽之不下,

噎膈有時也伴有咽中梗塞不舒的症状,故二者應進行鑒別。

梅核氣雖有咽中梗塞感,但此感覺多出現在情志不舒或注意力集中於咽部時,進食順利而無梗塞感,多發於年輕女性;

噎膈的梗塞部位在食管,梗塞出現在進食過程中,多呈進行性加重,甚則飲食不下或食人即吐,多發於老年男性。

 

【辨證論治】

 

辨證要點

 

辨標本虛實因憂思惱怒,飲食所傷,寒溫失宜,引起氣滯、痰結、血瘀阻於食管,食管狹窄所致者為實;

因熱飲傷津,房勞傷腎,年老腎虛,引起津枯血燥,氣虛陽微,食管幹澀所致者為虛。

症見胸膈脹痛、刺痛,痛處不移,胸膈滿悶,泛吐痰涎者多實;

症見形體消瘦,皮膚乾枯,舌紅少津,或面色蒼白,形寒氣短,面浮足腫者多虛。

新病多實,或實多虛少;久病多虛,或虛實並重。邪實為標,正虛為本。

 

治療原則

 

依據噎膈的病機,其治療原則為理氣開郁,化痰消瘀,滋陰養血潤燥,分清標本虛實而治。

初起以標實為主,重在治標,以理氣開郁,化痰消瘀為法,可少佐滋陰養血潤燥之品;

後期以正虛為主,或虛實並重,但治療重在扶正,以滋陰養血潤燥,或益氣溫陽為法,也可少佐理氣開郁,化痰消瘀之品。

但治標當顧護津液,不可過用辛散香燥之藥;治本應保護胃氣,不宜過用甘酸滋膩之品。

存得一分津液,留得一分胃氣,在噎膈的辨證論治過程中有著特殊重要的意義。

 

分證論治

 

.痰氣交阻

 

症状:進食梗阻,脘膈痞滿,甚則疼痛,情志舒暢則減輕,精神抑鬱則加重,噯氣呃逆,嘔吐痰涎,

口乾咽燥,大便艱澀,舌質紅,苔薄膩,脈弦滑。

 

治法:開郁化痰,潤燥降氣。

 

方藥:啟膈散。

 

方中丹參、鬱金、砂仁理氣化痰解郁,沙參、貝母、茯苓潤燥化痰,杵頭糠和胃降逆。

可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力,加麥冬、玄參、天花粉以增潤燥之效。

若郁久化熱,心煩口苦者,可加梔子、黃連、山豆根以清熱;

若津傷便秘,可加增液湯和白蜜,以助生津潤燥之力;

若胃失和降,泛吐痰涎者,加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。

 

.津虧熱結

 

症状:進食時梗澀而痛,水飲可下,食物難進,食後復出,胸背灼痛,形體消瘦,肌膚枯燥,五心煩熱,

口燥咽干,渴欲飲冷,大便乾結,舌紅而干,或有裂紋,脈弦細數。治法:養陰生津,瀉熱散結。

 

方藥:沙參麥冬湯。

 

方中沙參、麥冬、玉竹滋養津液,桑葉、天花粉養陰泄熱,扁豆、甘草安中和胃。

可加玄參、生地、石斛以助養陰之力,加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。

若腸燥失潤,大便乾結,可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤腸通便;

若腹中脹滿,大便不通,胃腸熱盛,可用大黃甘草湯瀉熱存陰,但應中病即止,以免重傷津液;

若食管幹澀,口燥咽干,可飲五汁安中飲以生津養胃。

 

.瘀血內結

 

症状:進食梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚則滴水難進,食人即吐,面色暗黑,肌膚枯燥,形體消瘦,

大便堅如羊屎,或吐下物如赤豆汁,或便血,舌質紫暗,或舌紅少津,脈細澀。

 

治法:破結行瘀,滋陰養血。

 

方藥:通幽湯。

 

方中桃仁、紅花活血化瘀,破結行血用以為君藥;當歸、生地、熟地滋陰養血潤燥;

檳榔下行而破氣滯,升麻升清而降濁陰,一升降,其氣乃通,噎膈得開。

可加乳香、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術破結行瘀,加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅,

加沙參、麥冬、白芍滋陰養血。若氣滯血瘀,胸膈脹痛者,可用血府逐瘀湯;

若服藥即吐,難於下咽,可先服玉樞丹,可用煙斗盛該藥,點燃吸人,以開膈降逆,其後再服湯劑。

 

.氣虛陽微

 

症状:進食梗阻不斷加重,飲食不下,面色蒼白,精神衰憊,形寒氣短,面浮足腫,泛吐清涎,腹脹便溏,舌淡苔白,脈細弱。

 

治法:溫補脾腎,益氣回陽。

 

方藥:溫脾用補氣運脾湯,溫腎用右歸丸。

 

前方以人蔘、黃芪、白朮、茯苓、甘草補脾益氣,砂仁、陳皮、半夏和胃降逆。

可加旋覆花、代赭石降逆止嘔,加附子、乾薑溫補脾陽;

若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。

後方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補腎助陽,熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當歸補腎滋陰。

若中氣下陷,少氣懶言,可用補中益氣湯;

若脾虛血虧,心悸氣短,可用十全大補湯加減。

 

噎膈至脾腎俱敗階段,一般宜先進溫脾益氣之劑,以救後天生化之源,待能稍進飲食與藥物,

再以暖脾溫腎之方,湯丸並進,或兩方交替服用。

在此階段,如因陽竭於上而水谷不入,陰竭於下而二便不通,稱為關格,系開合之機已廢,為陰陽離決的一種表現,當積極救治。

 

【轉歸預後】

 

若只出現噎的表現,病情多較輕而偏實,預後良好。若實轉虛,由噎至膈,則病情較重,預後不良,

甚則脾腎衰敗,轉為關格,危及生命。

如《臨證指南醫案.噎膈反胃》曰:「其已成者百無一治,其未成者,用消瘀去痰降氣之藥,或可望其通利。」

 

【預防與調攝】

 

養成良好的飲食習慣,保持愉快的心情,為預防之要。

如進食不宜過快,不吃過燙、辛辣、變質、發霉食物,忌飲烈性酒;

多吃新鮮蔬菜、水果;宜進食營養豐富的食物,

後期可進食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質飲食。樹立戰勝疾病的信心。

 

【結語】

 

噎膈是以進食梗塞不順,甚則食物不能下咽到胃,食人即吐為主要表現的一類病證。

噎膈屬難治之病證,一經發現,應儘快結合西醫學檢查手段,查明原因爭取早期診斷,早期治療。

噎膈的病因主要為七情內傷,飲食所傷,年老腎虛,脾胃肝腎功能失調等。

噎膈的病位在食管,屬胃氣所主,與肝脾腎也有密切關係。

基本病機是脾胃肝腎功能失調,導致津枯血燥,氣鬱、痰阻、血瘀互結,而致食管幹澀,食管、賁門狹窄。

辨證要點為辨標本虛實。

 

治療原則為理氣開郁,化痰消瘀,滋陰養血潤燥,分清標本虛實而治。

初起以標實為主,重在治標,以理氣開郁,化痰消瘀為法,可少佐滋陰養血潤燥之品;

後期以正虛為主,或虛實並重,治療重在扶正,以滋陰養血潤燥,益氣溫陽為法,也可少佐理氣開郁,化痰消瘀之品。

保護胃氣,顧護津液,在噎膈的辨證淪治過程中有著特殊重要的意義。

 

[附]反胃

 

反胃系指飲食人胃之後,幽門不放,宿食停胃,胃氣上逆引起的以食後胃脘脹滿,

朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,吐後轉舒為臨床特徵的一種病證。

張仲景《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》中說:

「趺陽脈浮而澀,浮則為虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。」

 

《太平聖惠方,第四十七卷》則稱之為「反胃」,後世也多以反胃名之。

本病多因飲食不當,飢飽不勻,恣食生冷,損傷脾陽;或素體脾胃虛弱;

或憂愁思慮,損傷肝脾;或房室勞倦,損傷脾腎,均可導致脾胃虛寒,失其腐熟、運化水谷之職,飲食不化,

停滯胃中,終至胃氣上逆,盡吐而出,形成反胃。

正如《景岳全書.反胃》云:「或以酷飲無度,傷於酒濕;或以縱食生冷,敗其真陽;或因七情憂鬱,竭其中氣。

總之,無非內傷之甚,致損胃氣而然。」若反覆嘔吐,致津氣並虛,日久不愈,則脾虛及腎,導致腎陽亦虛,命門火衰,

猶如釜底抽薪,不能溫脾以腐熟消化水谷,則病情更為嚴重。

故《證治匯補.反胃》說:「其為真火衰微,不能腐熟水谷。」西醫學中的幽門痙攣、梗阻,可參考反胃辨證論治。

 

症状:食後或吐前胃脘脹滿,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,吐後轉舒,神疲乏力,面色少華,

手足不溫,大便溏少,舌淡,苔白滑,脈細緩無力。多有胃脘久病病史。

 

治法:溫中健脾,降氣和胃。

 

方藥:丁香透膈散。

 

方中人蔘、白朮、炙甘草健脾益氣,丁香、半夏、木香、香附降氣和胃,砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽醒脾化食。

若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止嘔;若脾胃虛寒,四肢不溫者,加附子、乾薑溫運脾陽,

或用附子理中東加吳茱萸、丁香溫中降逆;若面色觥白,四肢不溫,腰膝酸軟,腎陽不足者,可用右歸丸之類;

若嘔吐清水痰涎,胃中停飲較多者,可加小半夏湯、苓桂術甘湯等;大便秘結者,可加少許大黃。

 

【文獻摘要】

 

《景岳全書,噎膈》:「凡治噎膈之法,當以脾腎為主。

蓋脾主運化,而脾之大絡佈於胸膈;腎主津液,而腎之氣化主乎二陰。

故上焦之噎膈,其責在脾;下焦之閉結,其責在腎。

治脾者宜從溫養,治腎者宜從滋潤,舍此二法,他無捷徑矣。」

 

《醫貫.噎膈》:「噎膈、翻胃、關格三者,名各不同,病源迥異,治宜區別,不可不辨也。

噎膈者,飢欲得食,但噎塞迎逆於咽喉之間,在胃口之上,未曾人胃,即帶痰涎而出,若一人胃下,無不消化,不復出矣,

惟男子年高者有之,少無噎膈。

翻胃者,飲食倍常,盡入於胃矣,朝食暮吐,暮食朝吐,或一兩時而吐,或積至一日夜,腹中脹悶不可忍而復吐,

原物酸臭不化,此已人胃而反出,故曰翻胃,男女老少皆有之。

關格者,粒米不欲食,渴喜茶飲飲之,少頃即出,復求飲復吐,飲之以藥,熱藥人口即出,冷藥過時而出,

大小便秘,名曰關格。關者下不得出也,格者上不得人也,惟女子多此症。」

 

《金匱翼.膈噎》:「噎膈之病,有虛有實。實者,或痰或血,附著胃脘,與氣相搏,翳膜外裹,或復吐出,膈氣暫寬,旋復如初。

虛者,津枯不澤,氣少不充,胃脘乾癟,食澀不下,虛者榮養,實者疏淪,不可不辨也。」

 

《類證治裁.噎膈反胃》:「噎者咽下梗塞,水飲可行,食物難人,由痰氣阻於上也。

膈者胃脘窄隘,食下拒痛,由血液之槁於中也。」

 

《臨證指南醫案.噎膈反胃》:「氣滯痰聚日擁,清陽莫展,脘管窄隘,不能食物,噎膈斯至矣。」

 

【現代研究】

 

.食管炎的臨床研究

 

近年對食管炎論治的研究逐漸增多,有辨證論治者,有專方專藥者,有中西醫結合者,都取得了一定的進展。

如陳氏將胃食管返流病分為脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、肝胃不和證、胃陰不足證進行辨證論治。

胃食管返流病是由於胃、十二指腸內容物返流至食管引起燒心,噁心嘔吐,胸骨後脹痛等返流症状或組織損壞,

2病例可發生返流性食管炎。

本病的基本治療原則是健脾益氣,疏肝理氣,和胃降逆。可依不同證型選方用藥。

脾胃虛寒證方用四君子湯配吳茱萸湯;脾胃濕熱證方用甘露消毒丹或薏苡仁湯;

肝胃不和證方用柴平湯(柴胡、黃芩、半夏、党參、蒼朮、厚朴、陳皮各10g,生薑2片,大棗2粒,甘草6g)或柴胡疏肝散;

胃陰不足證方用甘露飲(天冬、麥冬各10g,生熟地、枇杷葉各15g,黃芩、枳殼各10g,石斛、茵陳各15g,甘草10g

或益胃湯加減治之[中國中西醫結合脾胃雜誌199752):112

 

黃氏等認為返流性食管炎主要病機為氣、濕、痰、熱中阻,胃失沖和。

自擬消炎護膜方治療返流性食管炎30例,並設對照組27例進行研究。

消炎護膜方由黃連、滑石、生甘草、枳殼\陳皮組成,按16l22的比例共研細末,

每服3g,大棗10枚煎湯送下,每日3次,4周為1療程。對照組:硫糖鋁10g,飯前嚼服,每日3次,4周為1療程。

觀察結果:經過1療程治療後,治療組治癒8例(267%),好轉19例(633%),無效3例(100%)。

對照組治癒3例(111%),好轉15例(556%),無效9例(333%)。

經統計學處理,P<001[上海中醫藥雜誌1990;(1):34L

 

郝氏等採用《醫宗金鑒》仙方活命飲加減治療返流性食管炎104例,

藥用金銀花、皂角刺各30g,當歸12g,陳皮、赤芍、天花粉各;og,貝母、炙穿山甲、乳香、沒藥、甘草各6G,並適當加味。

結果治療1-3周後,78例痊癒(疼痛、灼熱感消失,1年以上不複發),佔75%;

12例有效(疼痛、灼熱感減輕,或愈後1年內複發),佔115%;14例無效,佔135%。

總有效率達865%。複發者5例,仍按本法治療,4例獲愈,1例有效[浙江中醫雜誌1990;(4):155)。,.

 

王氏等對57例返流性食管炎患者分別採用中西醫結合方法(治療組)和西藥治療(對照組),

從臨床療效、控制複發率及對下食管括約肌(LES)功能影響等方面進行了觀察。

中西醫結合治療組,西藥口服甲氰脒胍,每日3次,每次.2g,夜間臨睡前加服滅吐靈04g,每日3次,每次rug,餐後服;

中藥用補中益氣湯合四逆散加減:

柴胡10g,升麻10g,党參15g,枳實10g,白芍12g,白朮12g,黃芪15g,陳皮10g,甘草6g,當歸10g,茯苓12g,每日劑,15天為一療程。

西藥治療對照組:只服甲氰脒胍和滅吐靈,用法、用量及用藥時間同治療組。

結果治療組有效率為100%,對照組有效率為92%,但無統計學差異。

而在控制複發率,改善U踢功能和提高其靜止壓等方面的療效,治療組優於對照組(P<001)。

並認為中藥可使功能低下的LES功能得以恢復,從根本上防止返流的發生,體現了治病求本的精神。

中西醫結合可以標本同治,彌補了部分西藥的不足,展示了中西醫結合治療返流性食管炎的廣闊前景[中國中西醫結合脾胃雜誌199642):80)。

 

沈氏等運用桔梗湯加味治療放射性食管炎128例,結果治療1—2個療程後,治癒87例,好轉30例,無效11例,總有效率為914%。

桔梗湯基本方:桔梗10g,生甘草20g。臨證具體運用時,如痛劇者,加玄參15g,蚤休10G,山豆根10g,金銀花10G,射干10g

咽下困難較重者,加瓜蔞皮18g,浙貝母10g,天門冬15g,竹茹10g,板藍根15g

每日劑,10天為1療程[天津中醫1996;(6):18)。

 

萬氏等單用白及粉3-6g沖服,或重用白及20-30g,配伍山豆根6-9g,金銀花15—30g,花粉15-30g等清熱解毒、

養陰潤燥之品,治療放射性食道炎,療效滿意[中醫雜誌1997384):197]。

 

何氏選用白及15g,白芍12g,甘草12g,靈仙12g為基礎方,隨證加味,治療食道炎。方法是每日劑,水煎2次,

將兩次藥液混合,共取汁300ml,分早晚兩次,取汁頻服,3劑為1個療程。

一般1-3個療程可使臨床症状消失而痊癒[中醫雜誌1997384):198)。

 

.食管癌、賁門癌的臨床研究

 

王氏等應用南星半夏湯(生南星、生半夏各30g,瓜蔞20g,黃藥子、旋覆花各log,代赭石、石打穿、急性子各30g,地龍、蜈蚣各3g

按辨證分型進行加味,治療食管癌、賁門癌梗阻36例,在緩解梗阻方面取得了較好療效。

辨證分為三型:肝氣鬱結、痰氣凝滯型加枳殼、川棟子、青皮、陳皮、橘葉、橘核、綠萼梅、川朴、八月扎、菝葜、

留行子、貝母、桔梗、山豆根、竹茹、藤梨根;痰瘀凝結、正虛邪實型加莪術、威靈仙、制馬錢子、白屈菜、干蟾皮;

炙鱉甲、炙山甲、鶴蝨、當歸、雞血藤、丹參、生黃芪、西洋參;

脾腎陽虛、痰濕壅盛型加党參、白朮、豬苓、茯苓、生熟苡仁、白扁豆、桂枝、乾薑、仙靈脾、菟絲子、補骨脂、

陳皮、姜半夏、橘絡、雞內金、谷麥芽等。一般每日劑,分-3次煎服。

結果有效31例,總有效率為貼.11%[遼寧中醫雜誌1991;(1):27]。