凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢於口鼻諸竅,或下泄於前後二陰,
或滲出於肌膚所形成的疾患,統稱為血證。也就是說,非生理性的出血性疾患,稱為血證。
在古代醫籍中,亦稱為血病或失血。
血證是涉及多個臟腑組織,而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現,又常伴見其他病證的過程中。
中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識,積累了豐富的臨床經驗,形成了許多有效的治療方藥,
對多種血證尤其是輕中度的出血,大多能獲得良好的療效。
早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。
有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載,
並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。
《金匱要略.悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑,沿用至今。
《諸病源候論,血病諸候》將血證稱為血病,對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。
《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於該書。
《濟生方.失血論治》認為失血可由多種原因導致,「所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強食過飽,
或飲啖辛熱,或憂思恚怒」,而對血證的病機,則強調因於熱者多。
《素問玄機原病式.熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。
《醫學正傳.血證》率先將各種出血病證歸納在一起,並以「血證」之名概之。
自此之後,血證之名即為許多醫家所採用。
《先醒齋醫學廣筆記,吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
《景岳全書.血證》對血證的內容作了比較系統的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地概括為「火盛」及「氣虛」兩個方面。
《血證論》是論述血證的專書,對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述,
該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。
血證的範圍相當廣泛,凡以出血為主要臨床表現的內科病症,均屬本證的範圍。
本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。
西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血症状者,
以及造血系統病變所引起的出血性疾病,均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1.感受外邪:外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血,其中以感受熱邪所致者為多。
如風、熱、燥邪損傷上部脈絡,則引起衄血、咳血、吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡,則引起尿血、便血。
2.情志過極憂思惱怒過度,肝氣鬱結化火,肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。
3.飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味,或滋生濕熱,熱傷脈絡,引起衄血、吐血、便血;
或損傷脾胃,脾胃虛衰,血失統攝,而引起吐血、便血。
4.勞倦過度心主神明,神勞傷心;脾主肌肉,體勞傷脾;腎主藏精,房勞傷腎。
倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。
若損傷於氣,則氣虛不能攝血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;
若損傷於陰,則陰盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5.久病或熱病之後久病或熱病導致血證的機理主要有三個面:
久病或熱病使陰精傷耗,以致陰虛火旺,迫血妄行而致出血;
久病或熱病使正氣虧損,氣虛不攝,血溢脈外而致出血;
久病人絡,使血脈瘀阻,血行不暢,血不循經而致出血。
當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時,就會引起血液溢出脈外而形成血證。
正如《三因極一病證方論.失血敘論》說:「夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。
血之周流於人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所郁,自然順適。
萬一微爽節宣,必致壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,
乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。」
上述各種原因之所以導致出血,其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。
正如《景岳全書,血證》說:「血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主榮氣,不宜損也,而損則為病。
蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存。」
在火熱之中,又有實火及虛火之分,外感風熱燥火,濕熱內蘊,肝鬱化火等,均屬實火;
而陰虛火旺之火,則屬虛火。氣虛之中,又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。
從證候的虛實來說,由火熱亢盛所致者屬於實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,則屬於虛證。
實證和虛證雖各有其不同的病因病機,但在疾病發展變化的過程中,又常發生實證向虛證的轉化,
如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反覆出血之後,則會導致陰血虧損,虛火內生;或因出血過多,
血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能攝血。
因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血所導致的結果。
此外,出血之後,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,
瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
【臨床表現】
血證具有明顯的證候特徵,即表現血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。
出血既是一個常見的症状,又是一個常見的體征,患者及家屬一般均對此高度重視,常能做到快速求醫診治。;
血證以出血為突出表現,隨其病因、病位的不同,而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨症状等的不同。
與出血同時出現的症状及體征,以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見,
所以掌握這三種證候的特徵,對於血證的辨證論治具有重要意義。
熱盛迫血證:多發生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時,伴有發熱,煩躁,口渴欲飲,
便秘,尿黃,舌質紅,苔黃,少津,脈弦數或滑數等症。
陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反覆出血,伴有口乾咽燥、顴紅、
潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等症。
氣虛不攝證:多見於病程較長,久病不愈的出血患者。表現為起病較緩,反覆出血,伴有神情倦怠,
心悸,氣短懶言,頭暈目眩,食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈弱等症。
【診斷】
鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者,均可診斷為鼻衄。
齒衄
血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。
咳血
(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。
(2)血由肺、氣道而來,經咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫;或痰血相兼、痰中帶血。
(3)實驗室檢查,如白細胞及分類、血沉、痰培養細菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細胞,
以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等,有助於進一步明確咳血的病因。
吐血
(1)有胃痛、脅痛、黃疸、症積等宿疾。
(2)發病急驟,吐血前多有噁心、胃脘不適、頭暈等症。
(3)血隨嘔吐而出,常會有食物殘渣等胃內容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。
(4)實驗室檢查,嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。
便血
(1)有胃腸道潰瘍、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
(2)大便色鮮紅、暗紅或紫暗,或黑如柏油樣,次數增多。
(3)實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。
尿血
(1)小便中混有血液或夾有血絲,或如濃茶或呈洗肉水樣,排尿時無疼痛。
(2)實驗室檢查,小便在顯微鏡下可見紅細胞。
紫斑
(1)肌膚出現青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色。
(2)紫斑好發於四肢,尤以下肢為甚,常反覆發作。
(3)重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。.
(4)小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。
(5)輔助檢查。血、尿常規,大便潛血試驗,血小板計數,出凝血時間,血管收縮時間,凝血酶原時間,
毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺,有助於明確出血的病因,幫助診斷。
【鑒別診斷】
鼻衄
1.與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在損傷的一側,
且經局部止血治療不再出血,沒有全身症状,與內科所論鼻衄有別。
2.與經行衄血鑒別經行衄血又名倒經、逆經,其發生與月經周期有密切關係,多於經行前期或經期出現,與內科所論鼻衄機理不同。
齒衄
與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面,舌面上常有如針眼樣出血點,與齒衄不難鑒別。
咳血
1.與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經口出,但兩者截然不同。
咳血是血由肺來,經氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等症状,
大量咳血後,可見痰中帶血數天,大便一般不呈黑色;
吐血是血自胃而來,經嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等症状,
吐血之後無痰中帶血,但大便多呈黑色。
2.與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來,常為膿血相兼,氣味腥臭。
初期也可見風熱襲於肺衛的證候,當演變到吐膿血階段時,多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、
脈滑數等熱毒熾盛證候,以此可與咳血證相鑒別。
3.與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血,常為純血或血隨唾液而出,血量少,
並有口腔、鼻咽部病變的相應症状可尋,可與咳血相區別。
吐血
1.與咳血相鑒別見上文所述。
2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血,血色鮮紅,不夾雜食物殘渣,在五官科作有關檢查即可明確具體部位。
便血
1.與痢疾相鑒別痢疾初起有發熱惡寒等症,其便血為膿血相兼,且有腹痛、里急後重、肛門灼熱等症。
便血無里急後重,無膿血相兼,與痢疾不同。
2.與痔瘡相區別痔瘡屬外科疾病,其大便下血的特點為便時或便後出血,常伴有肛門異物感或疼痛,
作肛門直腸檢查時,可發現內痔或外痔,與內科所論之便血不難鑒別。
尿血
1.與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出,以小便時痛與不痛為其鑒別要點,不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。
2.與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。
但石淋尿中時有沙石夾雜,小便澀滯不暢,時有小便中斷,或伴腰腹絞痛等症,若沙石從小便排出則痛止,此與尿血不同。
紫斑
1.與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變,紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區別。
紫斑隱於皮內,壓之不褪色,觸之不礙手;疹高出於皮膚,壓之褪色,摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。
2.與溫病發斑相鑒別紫斑與溫病發斑在皮膚表現的斑塊方面,區別不大。
但兩者病情病勢預後迥然有別。
溫病發斑發病急驟,常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等,病情險惡多變;
雜病發斑(紫斑)病勢較緩,常有反覆發作史,也有突然發生者,雖時有熱毒亢盛表現,但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速之徵。
3.與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病,以皮膚色紅如丹得名,輕者壓之褪色,重者壓之不褪色,但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現——出血,一般不易混淆。
但由於引起出血的原因以及出血部位的不同,應注意辨清不同的病證。
例如:從口中吐出的血液,有吐血與咳血之分;小便出血有尿血與血淋之別;
大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據臨床表現、病史等加以鑒別。
2.辨臟腑病變之異同一血證,可以由不同的臟腑病變而引起,應注意辨別。
例如:同屬鼻衄,但病變髒腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之別;
齒衄有病在胃及在腎之分;尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。
3.辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼,熱迫血行引起者為多。
但火熱之中,有實火及虛火的區別。血證有實證及虛證的不同,一般初病多實,久病多虛;
由實火所致者屬實,由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同,則治法各異,應注意辨明。
治療原則
治療血證,應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同,結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。
《景岳全書.血證》說:「凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳。
故察火者但察其有火無火,察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以,則治血之法無餘義矣。」
概而言之,對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。
1.治火火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據證候虛實的不同,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火。
並應結合受病臟腑的不同,分別選用適當的方藥。
2.治氣氣為血帥,氣能統血,血與氣密切相關,
故《醫貫.血症論》說:「血隨乎氣,治血必先理氣。」對實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。
3.治血《血證論.吐血》說:「存得一分血,便保得一分命。」要達到治血的目的,
最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治,其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。
分證論治
以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。
『鼻衄』
鼻腔出血,稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。
鼻衄多由火熱迫血妄行所致,其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數病人,可由正氣虧虛,血失統攝引起。
鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。
內科範圍的鼻衄主要見於某些傳染病、發熱性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏症、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。
至於鼻腔局部病變引起的鼻衄,一般屬於五官科的範疇。
.熱邪犯肺
症状:鼻燥衄血,口乾咽燥,或兼有身熱、咳嗽痰少等症,舌質紅,苔薄,脈數。
治法:清泄肺熱,涼血止血。
方藥:桑菊飲。
方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透,宜散風熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣,利咽止咳;
蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。
肺熱盛而無表證者,去薄荷、桔梗,加黃芩、梔子清泄肺熱;陰傷較甚,口、鼻、咽干燥顯著者,加玄參、麥冬、生地養陰潤肺。
.胃熱熾盛
症状:鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻干,口乾臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數。
治法:清胃瀉火,涼血止血。
方藥:玉女煎。
方中以石膏、知母清胃瀉火,地黃、麥冬養陰清熱,牛膝引血下行,共奏瀉火養陰,涼血止血的功效。
可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。
熱勢甚者,加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火;大便秘結者,加生大黃通腑瀉熱;
陰傷較甚,口渴、舌紅苔少、脈細數者,加天花粉、石斛、玉竹養胃生津。.
.肝火上炎
症状:鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,面目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數。
治法:清肝胃火,涼血止血。
方藥:龍膽瀉肝湯。
方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火;
木通、澤瀉、車前子清利濕熱;生地、當歸、甘草滋陰養血,使瀉中有補,清中有養。
可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。
若陰液虧耗,口鼻乾燥,舌紅少津,脈細數者,可去車前子、澤瀉、當歸,酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養陰清熱。
.氣血虧虛
症状:鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力,面色蒼白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,舌質淡,脈細無力。
治法:補氣攝血。
方藥:歸脾湯。
本方由四君子湯和當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾;
當歸、黃芪益氣生血;酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾,安神定志;
木香理氣醒脾,使之補而不滯。全方具有補養氣血、健脾養心及益氣攝血的作用。
可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血.作用。
對以上各種證候的鼻衄,除內服湯藥治療外,鼻衄當時,應結合局部用藥治療,以期及時止血。可選用:
①局部用雲南白藥止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g,龍骨15g,枯礬60g,共研極細末)塞鼻等。
『齒衄』
齒齦出血稱為齒衄,又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈人於齒齦,齒為骨之餘,故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。
齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。
內科範圍的齒衄,多由血液病、維生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。
至於齒齦局部病變引起的齒衄,一般屬於口腔科範圍。
.胃火熾盛
症状:齒衄血色鮮,齒齦紅腫疼痛,頭痛,口臭,舌紅,苔黃,脈洪數。
治法:清胃瀉火,涼血止血。
方藥:加味清胃散合瀉心湯。
加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清熱涼血,黃連、連翹清熱瀉火,當歸、甘草養血和中。
合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。
可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者,加石膏、知母清熱除煩。
.陰虛火旺
症状:齒衄,血色淡紅,起病較緩,常因受熱及煩勞而誘發,齒搖不堅,舌質紅,苔少,脈細數。
治法:滋陰降火,涼血止血。
方藥:六味地黃丸合茜根散。
六味地黃丸養陰補腎,滋陰降火;茜根散滋陰養血,涼血止血。二方合用,互為補充,適用於腎陰虧虛,虛火上炎之齒衄。
可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。
『咳血』
血由肺及氣管外溢,經口而咳出,表現為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,間夾泡沫,均稱為咳血,亦稱為嗽血或咯血。
多種雜病及溫熱病都會引起咳血。
內科範圍的咳血,主要見於呼吸系統的疾病,
如支氣管擴張症,急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。
其中由肺結核、肺癌所致者,尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節。
溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血,詳見溫病學的有關部分。
.燥熱傷肺
症状:喉癢咳嗽,痰中帶血,口乾鼻燥,或有身熱,舌質紅,少津,苔薄黃,脈數。
治法:清熱潤肺,寧絡止血。.
方藥:桑杏湯。
方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱,沙參、梨皮養陰清熱,貝母、杏仁肅肺止咳。
可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者,可再加用雲南白藥或三七粉沖服。
兼見發熱,頭痛,咳嗽,咽痛等症,為風熱犯肺,加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表,清熱利咽;
津傷較甚,而見乾咳無痰,或痰粘不易咯出,苔少舌紅乏津者,可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養陰潤燥。
痰熱壅肺,肺絡受損,症見發熱,面紅,咳嗽,咳血,咯痰黃稠,舌紅,苔黃,
脈數者,可改用清金化痰湯去桔梗,加大薊、小薊、茜草等,以清肺化痰,涼血止血;
熱勢較甚,咳血較多者,加金銀花、連翹、黃芩、蘆根,及沖服三七粉。
.肝火犯肺
症状:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。
治法:清肝瀉火,涼血止血。
方藥:瀉白散合黛蛤散。
合用之後,以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱,海蛤殼、甘草清肺化痰,青黛清肝涼血。
可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚,頭暈自赤,
心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火;
若咳血量較多,純血鮮紅,可用犀角地黃東加三七粉沖服,以清熱瀉火,涼血止血。
.陰虛肺熱
症状:咳嗽痰少,痰中帶血或反覆咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,脈細數。
治法:滋陰潤肺,寧絡止血。
方藥:百合固金湯。
本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱,養陰生津;當歸、白芍柔潤養血;
貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,於咳血不利,在此宜去。
可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血,或合十灰散涼血止血。
反覆咳血及咳血量多者,加阿膠、三七養血止血;
潮熱、顴紅者,加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;
盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。
『吐血』
血由胃來,經嘔吐而出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,亦稱為嘔血。
古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血,無聲者稱為吐血。
但從臨床實際情況看,兩者不易嚴格區別,且在治療上亦無區分的必要,
正如《醫碥.吐血》說:「吐血即嘔血。舊分無聲曰吐,有聲曰嘔,不必。」
吐血主要見於上消化道出血,其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。
其次見於食管炎,急慢性胃炎,胃粘膜脫垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、應激性潰瘍)引起的出血。
.胃熱壅盛
症状:脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。
治法:清胃瀉火,化瘀止血。
方藥:瀉心湯合十灰散。
瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成,具有苦寒瀉火的作用。
《血證論.吐血》說:「方名瀉心,實則瀉胃。」十灰散涼血止血,兼能化瘀。
其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚炭收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,
大黃通腑瀉熱,且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。
胃氣上逆而見噁心嘔吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;
熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而干、脈象細數者,加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。
.肝火犯胃
症状:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質紅絳,脈弦數。
治法:瀉肝清胃,涼血止血。
方藥:龍膽瀉肝湯。
本方具有清肝瀉火的功效,可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草,或合用十灰散,以加強涼血止血的作用。
脅痛甚者,加鬱金、制香附理氣活絡定痛。
.氣虛血溢
症状:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質淡,脈細弱。
治法:健脾養心,益氣攝血。,
方藥:歸脾湯。
可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經固澀止血。
若氣損及陽,脾胃虛寒,症見膚冷、畏寒、便溏者,治宜溫經攝血,可改用柏葉湯。
方中以側柏葉涼血止血,艾葉、炮姜炭溫經止血,童便化瘀止血,共奏溫經止血之效。
上述三種證候的吐血,若出血過多,導致氣隨血脫,表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者,
亟當益氣固脫,可用獨參湯等積極救治。