婦科病機

婦科疾病的病理機轉，可以概括三個大方面：臟腑功能失常影響沖任為病；

氣血失調影響沖任為病；直接損傷胞宮影響沖任為病。

婦科病機與內科、外科等其他各科病機的不同點，就在於婦科病機必須是損傷沖任（督帶）的。

在生理上胞宮是通過沖任（督帶）和整個經脈聯繫在一起的，在病理上臟腑功能失常、氣血失調等只有損傷了沖任（督帶）的功能時，才能導致胞宮發生經、帶、胎、產、雜諸病。歷代醫家多是以此立論的。

《諸病源候論》論婦人病，凡月水不調候五論、帶下候九論、漏下候七論、崩中候五論，全部以損傷沖任立論；

《校注婦人良方》稱：「婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致，蓋沖任之脈為十二經之會海。」

《醫學源流論》說：「凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起於胞中，上循背里，為經脈之海，

此皆血之所從生，而胎之所由系，明於沖任之故，則本源洞悉，而候所生之病，則千條萬緒，以可知其所從起。」

李時珍更明確地說：「醫不知此，罔控病機。」說明必須突出「沖任損傷」

在婦科病機中的核心地位。本節僅就主要病理機制予以敘述。

一、臟腑功能失常影響沖任為病

1．腎，腎藏精，主生殖，胞絡繫於腎。

若腎氣不足，則沖任不固，系胞無力，可致子宮脫垂；

沖任不固，胎失所系，可致胎動不安；

沖任不固，封藏失職，可致崩漏；沖任不固，血海失司，蓄溢失常，可致月經先後無定期；

沖任不固，不能攝精成孕，可致不孕等病。

若腎陰虧損，則精虧血少，沖任血虛，血海不按時滿，可致月經後期、月經過少、閉經；

沖任血虛，胞脈失養，可致經斷前後諸證；

沖任血虛，不能凝精成孕，可致不孕。

若腎陰虧損，陰虛內熱，熱伏沖任，迫血妄行，則致月經先期、崩漏等。

若腎陽不足，沖任失於溫煦，胞脈虛寒，可致妊娠腹痛、胎動不安、不孕等；

經期血氣下注沖任，命火愈衰，可致經行泄瀉；氣化失常，濕濁下注沖任，帶脈失約，可致帶下病；

孕期沖任養胎，胎阻氣機，濕濁泛溢肌膚，可致妊娠腫脹等病。

2．肝肝藏血，主琉泄，性喜條達。

若情志不暢，肝氣鬱結，則血為氣滯，沖任失暢，血海蓄溢失常，可引起月經先後無定期；

沖任失暢，胞脈阻滯，可引起痛經、閉經等。

若肝鬱化火，熱傷沖任，迫血妄行，可引起帶下病、陰癢等。

若肝氣犯胃，孕期沖脈氣盛，挾胃氣上逆，可引起妊娠嘔吐。

若肝血不足，孕後血聚沖任養胎，肝血愈虛，肝陽偏亢，可引起妊娠眩暈，甚則肝風內動，發為妊娠癇證。

3．脾脾主運化，司中氣，與胃同為氣血生化之源。

若脾氣不足，則沖任不固，血失統攝，可致月經先期、月經過多、崩漏等；

沖任不固，胎失所載，可致胎動不安、胎漏、墮胎、小產等；沖任不固，系胞無力，可致子宮脫垂。

若脾虛血少，化源不足，沖任血虛，血海不按時滿，可致月經後期、月經過少、閉經等；

沖任血虛，胎失所養，可致胎動不安、墮胎、小產等。

若脾陽不振，濕濁內停，下注沖任，帶脈失約，任脈不固，可致帶下病；

濕濁內停，孕期沖脈氣盛，挾痰飲上逆，可致妊娠嘔吐。

4．心心藏神，主血脈。

若憂思積念，陰血暗耗，心氣不得下達，沖任血少，血海不能按時滿盈，可致月經過少、閉經；

營陰不足，神失所養，可致臟躁、經斷前後諸證。

5．肺肺主氣，主肅降，朝百脈而通調水道。

若陰虛肺燥，經期陰血下注沖任，肺陰愈虛，虛火上炎，損傷肺絡，以致經行吐衄；孕期肅降失職，則致妊娠咳嗽。若肺氣失宜。

水道不利，可發生妊娠腫脹、妊娠小便不通、產後小便不通。

二、氣血失調影響沖任為病

氣血失調，是婦產科疾病中一種常見的發病機理。

由於經、孕、產、乳都是以血為用，而且皆易耗血，所以機體常處於血分不足、氣偏有餘的狀態。

《靈樞，五音五味》說：「婦人之生，有餘於氣，不足於血，以其數脫血也。」

由於氣血之間是相互依存、相互滋生的，傷於血，必影響到氣，傷於氣，也會影響到血，

所以臨證時應該分析是以血為主，或以氣為主的不同病機。

一般說來，情志變化主要引起氣分病變，如《素問.舉痛論》說：

「百病皆生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結，」

而寒、熱、濕邪則主要引起血分病變，

如《素問.調經論》說：「寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣（澀），」

《素問.陰陽應象大論》說：「熱盛則腫。」說明了寒、熱、濕邪主要傷於營血。

明確這一病機要點可以為審因論治提供線索；茲將氣血失調具體病機分述如下。

1．情志變化常引起氣分病變氣逆，沖氣隨之而上，孕期可出現妊娠嘔吐；

經期氣逆血上，可出現經行衄血。氣虛下陷，則沖任不固，血失統攝，

可致經行先期、月經過多、崩漏、產後惡露不絕；

沖任不固，不能載胎，則胎動不安；沖任不固，系胞無力，則子宮脫垂。

氣結、氣滯則血滯，沖任失暢，血行遲滯，可致經行後期、痛經、經閉，甚則血結成塊，而致症瘕。

2．寒熱濕邪常引起血分病變寒與血結，血為寒凝，沖任失暢，可致月經後期、月經過少、

痛經、閉經、症瘕、產後腹痛等。熱與血搏，損傷沖任，迫血妄行，可致月經先期、

月經過多、崩漏、經斷復來、墮胎、小產、產後發熱、惡露不絕等。

濕傷於血，遇熱則化為濕熱，損傷任帶二脈，可致帶下病、陰癢等；

逢寒則化為寒濕，客於沖任，血行失暢，可致痛經、閉經等。

三、直接損傷胞宮影響沖任為病

經期產時，忽視衛生，感染邪毒，搏結胞宮，損傷沖任，可致月經不調、崩漏、帶下病、產後發熱等。

久居濕地，或冒雨涉水，寒濕之邪侵襲胞宮，客於沖任，血為寒濕凝滯，可致痛經、閉經、症瘕等。

外傷（含官腔手術創傷）或房事不節，可直接傷及胞宮，沖任失調，導致月經不調、崩漏、胎動不安、墮胎、小產等。

綜上所述，三種病機不是孤立的，而是相互聯繫、相互影響的。

如臟腑功能失常，可導致氣血失調；氣血失調，也能使臟腑功能失常；

同樣直接損傷胞宮，可能導致臟腑功能失常、氣血失調。

總之，不論何種致病因素損傷了機體，不論病變起於哪個臟腑，是在氣還是在血，

其病機反應總是整體的，都是損傷了沖任（督帶）生理功能才發生婦產科疾病的。

懂得這些，才能從錯綜複雜的變化中，找出經、帶、胎、產、雜等諸病病機的關鍵所在，最後作出比較正確的診斷。

婦科疾病的診斷要點

四診要點

一、望診

根據婦科的特點，望診時除觀察患者的神志、形態、面色、唇色、舌質、舌苔外，

應注意觀察月經、帶下和惡露的量、色、質的變化。

1．望月經經量過多，多屬血熱或氣虛；經量過少，多屬血虛、腎虛或寒凝血滯；

經量時多時少，多屬氣鬱、腎虛。經色紫紅或鮮紅，多屬血熱；

經色淡紅，多屬氣虛、血虛；經色紫黯，多屬瘀滯。

經質稠粘，多屆瘀、熱；經質稀薄，多屬虛、寒；夾紫黯血塊者，多屬血瘀。

2．望帶下帶下量多，是屬病態，或因濕熱較重，或由脾虛、腎虛，臨證必當詳辨。

帶下色白，多屬脾虛、腎虛；帶下色黃，多屬濕熱或濕毒；

帶下色赤或赤白相兼，多屬血熱或邪毒；帶質清稀，多屬脾虛、腎虛；帶質稠粘，多屬濕熱蘊結。

3．望惡露惡器量多，色淡，質稀者，多為氣虛；

色鮮紅或紫紅，稠粘者，多屬血熱；色紫黑有塊者，多為血瘀。

二、聞診

聞診包括耳聽聲音、鼻嗅氣味兩個方面。

1．如語音低微者，多屬中氣不足；寡歡少語，時欲太息，多屬肝氣鬱結；

聲高氣粗，甚或語無倫次者，多屬實證、熱證；噯氣頻作，或噁心嘔吐者，多屬胃氣上逆、脾胃不和；

喘咳氣急者，多屬飲停心下，或肺氣失宣。

2．鼻嗅氣味了解病體及病室氣味，以辨陰陽、寒熱。

在婦科主要是了解月經、帶下、惡露等氣味。

若氣味腥臭，多屬寒濕；氣味臭穢，多屬血熱或濕熱蘊結；

氣味惡臭難聞者，多屬邪毒壅盛，或瘀濁敗膿等病變，為臨床險症。

三、問診

問診是診察疾病的重要方法之一，通過問診可以了解患者的起居、飲食、特殊的生活習慣等，

同時了解疾病的發生、發展、治療經過、現在症状及其他與疾病有關情況，為診斷提供重要依據。

婦科疾病的診察中，要熟練掌握與婦女經、帶、胎、產有關的問診內容。

1．年齡不同年齡的婦女，由於生理上的差異，表現在病理上各有特點，因此在治療中也各有側重。

一般來說，青春期常因腎氣未充，易導致月經疾患。

中年婦女由於胎產、哺乳，數傷於血，肝腎失養，常出現月經不調、胎前產後諸病。

老年婦女脾腎虛衰，易發生經斷前後諸證、惡性腫瘤等。

2．主訴主訴應該包括兩個要素，即主要病症性質和發生時間。

主訴在問診時必須首先詢問清楚，在具體書寫時要求文字簡練、精確。

主訴為婦科的其他問診內容提供了線索，在疾病的診斷上有重要價值。

3．現病史包括發病原因或誘因，起病緩急，開始有哪些症状，治療經過與效果，現在有何症状等。

4．月經史了解月經初潮年齡，末次月經日期，末次前月經日期，月經周期，

經行天數，經量、經色、經質的變化，經期前後的症状，現在或經斷前後的情況。

常用14橫線上4至5橫線下28至30表示初潮年齡、周期、經期。經期提前，多屬血熱或氣虛；

經期錯後，多屬血虛或寒凝；經期或先或後，多屬肝鬱或腎虛。

月經持續超過7天以上者，屬月經過多或經期延長；

不足2天者，為月經過少。育齡婦女突然停經，應注意是否妊娠。

若經前或經期小腹疼痛拒按，多屬實證；經後腰酸腹痛，按之痛減，多屬虛證。

脹甚於痛者，多屬氣滯；痛甚於脹者，多屬血瘀。

小腹冷痛喜按，得溫痛減，多屬虛寒；小腹冷痛拒按，得溫痛減，多屬寒實。

5．帶下詢問帶下的量、色、質、氣味等情況，也須結合望診、聞診進行辨證。

若帶下量明顯增多，色白清稀，氣味腥臭者，多屬虛證、寒證；

色黃或赤，稠粘臭穢者，多屬熱證、實證。同時還應注意陰部有無墜、脹、癢、痛等情況。

6．婚產史問結婚年齡，配偶健康情況，孕產次數，

有無墮胎、小產、難產、死胎、葡萄胎、胎前產後諸病，以及避孕措施等。

7．既往史目的在於了解過去病史與現在婦科疾病的關係。

既往慢性腎病史，懷孕後可能浮腫較重；既往高血壓史，懷孕末期患子暈、子癇機會多，而且病情較重，應予重視。

嚴重貧血、心力衰竭、藥物中毒、嚴重感染等，常可導致死胎、墮胎、小產；結核病、反覆刮宮，常可導致閉經。

8．家族史著重了解有無遺傳性疾病、腫瘤病史等。

另外，肝炎、肺結核也有一定家族性，與生活上的經常接觸有關。

9．個人生活史包括職業，工作環境，生活習慣，嗜好，家庭情況等。

如久居濕地，或在陰濕地區工作，常為寒濕所侵；偏嗜辛辣，易致血熱；

家庭不睦，常使肝氣鬱結；經期、產後不禁房事，易致腎氣虧損，或感染邪毒。

孕前酗酒可引起胎兒「酒精中毒症候群」，孕後大量吸煙可致流產、死胎、畸胎、低體重兒及胎兒宮內窒息等。

四、切診

切診包括切脈與按察胸腹、四肢兩個部分。

1．脈診婦科疾病寒、熱、虛、實的辨證，其脈診與其他科相同。這裡僅就經、帶、胎、產的常見脈象闡述如下。

（1）月經脈

月經常脈月經將至，或正值月經來潮期間，脈多滑利。

月經病脈月經病脈主要有虛、實、寒、熱四個面。

脈緩弱者，多屬氣虛；脈細而無力或細弱者，多屬血虛；

脈沉細者，多屬腎氣虛；脈細數者，多屬腎陰虛，或虛熱；

脈沉細而遲或沉弱者，多屬腎陽虛。脈弦者，多屬氣滯、肝鬱；

脈澀而有力或滑者，多屬血瘀：滑而有力者，多屬痰濕與血搏結。

脈沉緊者，多屬血寒；脈沉遲無力者，多屬虛寒；脈沉緊或濡緩者，多屬寒濕凝滯。

脈滑數、洪數者，多屬血熱；脈細數者，多屬虛熱；脈弦數有力者，多屬肝鬱化熱。

（2）帶下脈帶下量多本屬病態，所以帶下只有病脈。

脈緩滑者，多屬脾虛濕盛；脈沉弱者，多屬腎氣虛損；

脈滑數或弦數者，多見濕熱；脈沉緊或濡緩，多見寒濕。

（3）妊娠脈

妊娠常脈妊娠3月後，六脈多平和而滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

妊娠病脈若妊娠脈現沉細而澀，或兩尺弱甚，多屬腎氣虛衰，沖任不足，易致胎動不安、墮胎等。

若妊娠末期脈弦而勁急，或弦細而數，多屬肝陰不足，肝陽偏亢，易致妊娠眩暈、妊娠癇證。

（4）臨產脈又稱離經脈。

《脈經》稱「懷妊離經，其脈浮。」《婦人大全良方》說：「沉細而滑亦同名」。

《證治準繩》說：「診其尺脈轉急，如切繩轉珠者，即產也。」

《薛氏醫案》說：「試捏產母手中指，中節或本節跳動，方與臨盆即產矣，」後世多有相同或相近之論：

一般來說，離經脈是六脈浮大而滑，即產時則尺脈轉急，如切繩轉珠，同時中指本節、中節甚至末端指側動脈搏動。

（5）產後脈

產後常脈產後沖任氣血多虛，故脈多見虛緩和平。

產後病脈若脈浮滑而數，多屬陰血未復，虛陽上泛，或外感實邪。脈沉細澀弱者，多屬血脫虛損諸證。

2．按診婦產科疾病的按診，主要是按察腹部、四肢。

凡痛經、經閉、症瘕等病，臨證應按察小腹，以辨證之虛實，以明結塊之有無，並審孕病之區別。

若婦女經行之際，小腹疼痛拒按，多屬於實；

隱痛而喜按，多屬於虛；

診四肢不溫，小腹疼痛，喜熱喜按，多屬虛寒。

若察得小腹內有結塊，則為癌瘕之病，其結塊堅硬，推之不動，按之痛甚者，為血瘀；

其結塊不硬、推之可移，按之可散者，為氣滯。

若診四肢冷涼，多為陽虛、氣虛之徵；若手足心熱，則屬陰虛內熱之象。

妊娠腫脹者，臨診常按下肢。若按脛凹陷明顯，甚或沒指者，多屬水盛腫張；

按之壓痕不顯，隨手而起者，屬氣盛腫脹。

有時為了進一步明確診斷，尚須進行婦科檢查及輔助檢查。凡孕婦產前檢查，應按察腹部。

總之，臨床上宜四診合參，抓住主症，分析病變所在，才能作出正確的診斷。

辨證要點與常見證型

婦科疾病的辨證要點，是根據經、帶、胎、產的臨床特徵，結合全身症状、舌象、脈象，

按照陰陽、表裡、寒熱、虛實八綱辨證的原則，來確定它的證型診斷。

因此對婦科疾病的辨證，必須從局部到整體進行全面綜合分析，才能辨別臟腑、氣血的病變性質，

作出正確診斷，為治療提供可靠的依據。

婦科採用的辨證方法主要是臟腑辨證和氣血辨證，個別採用衛氣營血辨證。

如產後發熱的感染邪毒型，病變表現了溫熱病的發展全過程，此時用衛氣營血辨證就較為合理。

當然無論何種辨證方法，盡可以八綱統而論之。

茲將婦科疾病常見證型，按臟腑辨證和氣血辨證列表於下

表5-1臟腑辨證證型簡表

表5-2氣血辨證證型筒表