外科疾病的病因病機

 

外科疾病多生於體表,易診斷,但每一種外科疾病都有不同的致病因素和發病機理,

中醫臨床主張「審症求因,辨證論治」,不同的病因病機,證候與治療也就不同。

因此,掌握病因病機,對於診療外科疾病有著重要的指導意義。 

 

致病因素

 

中醫外科疾病致病因素包括外因與內因兩個方面。

其中,外因者有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等,內因者有情志內傷、飲食不節、房室損傷等。現分述之。

 

一、外感六淫邪毒

 

風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪毒能直接或間接地侵害人體,發生外科疾病。

《外科啟玄》說:「天地有六淫之氣,乃風寒暑濕燥火,人感受之則營氣不從,變生癰腫疔癤。」

六淫只有在人體抗病能力低F時,才能成為發病的條件。

但有時六淫邪毒的毒力特彆強盛,超過了人體正常的抗病能力,也能造成外科疾病的發生和發展。

六淫邪毒致病範圍相當廣泛,它包括現代醫學生物性(細菌、病毒、原蟲等)、物理性(高熱、低熱)、

化學性(藥物刺激)以及抗原抗體反應等多種因素引起的疾病。

 

所致的疾病大多具有一定的季節性,如春季多風溫、風熱;夏季多暑熱,易生暑癤、暑濕流注;

秋季多燥;冬季多寒,易患凍瘡、脫疽等。

 

其次,六淫邪毒致病與環境有關,如北方多風寒,患脫疽、凍瘡者多;南方多濕熱,患足癬、痱子者多。

再之,六淫邪毒致病,可一邪獨犯,亦可合邪致病,且以後者多見。

另外,六淫所致外科疾病,不像其所導致的內科疾病那樣,有一個由表人里的次第轉變過程,

而多直接化火生毒,即使初起有畏寒、發熱等症,亦有異於一般的表證。

 

1.風風為陽邪

善行而數變,故發病迅速,多為陽證;風性燥烈,風性上行,多侵犯人體上部,如頸癰、抱頭火丹等。

風邪致病特點:其腫宣浮,患部皮色或紅或不變,痛無定處,走注甚速,常伴惡風、頭痛等全身症状。

 

2.寒寒主收引

寒勝則痛,寒邪侵襲人體而致局部氣血凝滯,血脈流行失常,易患凍瘡、脫疽等病。

寒為陰邪,致病一般多為陰證,常侵襲人之筋骨關節,患部多表現為色紫青暗,

不紅不熱,腫勢散漫,痛有定處,得暖則減,化膿遲緩,常伴惡寒、四肢不溫、小便清長等全身症状。

 

3.暑暑為熱邪

行於盛夏,發病多夾濕邪。由於外受暑熱,蘊蒸肌膚,汗出過多,或汗出不暢,以致暑濕逗留,易生痱瘩;

復經搔抓,破傷染毒,即可發生暑癤,甚至導致暑濕流注。

暑為陽邪,具有熱微則癢、熱甚則痛、熱勝肉腐等特徵,故其致病多為陽證,

患部掀紅、腫脹、灼熱、糜爛流膿,或伴滋水,或癢或痛,

其痛遇冷則減,常伴口渴、胸悶、神疲乏力等全身症状。

 

4.濕濕為重濁之邪,

以長夏感受者多。濕性下趨,故生於下半身的外科疾病,多與濕邪有關。

濕性粘滯,著而難去,為陰邪,致病每多纏綿難愈,或反覆發作,濕邪致病,常與風、寒、暑、熱兼夾為患,

外科疾病中以濕熱、暑濕致病多見,如臁瘡、下肢丹毒、濕瘡、囊癰、暑濕流注等,濕邪致病特點:

局部腫脹、起水皰、糜爛、滲液、瘙癢,常伴納差、胸悶腹脹、大便稀薄、四肢睏倦、舌苔厚膩、脈濡或緩等全身症状。

 

5.燥燥邪為病,

有涼燥與溫燥之別,在外科的發病過程中,以溫燥者居多。

燥為陽邪,易傷陰液,多致皮膚乾燥皸裂,外邪乘機侵襲,易致生癰,或引起手足部疔瘡等。

燥邪致病特點:易侵犯手足、皮膚、粘膜等部位,出現患部乾燥、

枯槁、皸裂、脫屑等,常伴口乾唇燥、咽喉乾燥或疼痛等全身症状。

 

6.火火邪屬熱,

熱為火之輕,火為熱之重,兩者僅在程度上有差別,其患病大多由於直接感受溫熱之邪所引起,

如疔瘡、有頭疽、癰、藥毒、丹毒等。

火為陽邪,其病一般多為陽證。致病特點:發病迅速,來勢猛急,局部掀紅灼熱,皮薄光澤,

疼痛劇烈,容易化膿腐爛,或有皮下瘀斑,常伴口渴喜飲、小便短赤、大便於結等全身症状。

 

總之,六淫邪毒均可成為外科疾病的致病因素。

在發病過程中,由於風、寒、暑、燥的邪毒均能化熱生火,

所以外科疾病的發生,尤以熱毒、火毒最為常見,故《醫宗金鑒.外科心法要訣》說:「癰疽原是火毒生。」

 

二、感受特殊之毒

 

特殊之毒包括蟲毒、蛇毒、瘋犬毒、漆毒、藥毒、食物毒和疫毒、無名毒。

外科疾病中,可因蟲獸咬傷,感受特殊之毒而發病,如毒蛇咬傷、狂犬病;

有因蟲螯刺傷後引起的蟲咬皮炎;某些人由於稟性不耐,接觸生漆後而發漆瘡;

服用某些藥物或食物後可引起一些過敏性皮膚病,如藥毒(藥物性皮炎)、癮疹(蕁麻疹)等;

 

凡未能找到明確致病的病邪稱為毒,如無名腫毒;

尚有金刃竹木創傷後所致的瘡瘍也屬毒,如外傷染毒等。

古代醫家在長期的醫療實踐過程中,觀察到某些致病因素不能概括在六淫之中,

而另創立了毒邪發病學說,這也是病因學方面的一大發展,為後世提供了辨證和治療的依據。

 

三、外來傷害

 

凡跌打損傷、沸水、火焰、冷凍等,都可直接傷害人體,引起局部氣血凝滯、熱勝肉腐等,

而發生瘀血流注、水火燙傷、凍傷等外傷性疾病。

同時也可因外傷而再感受毒邪發生破傷風或手足療瘡等。

或因損傷,導致筋脈瘀阻,氣血運行失常,而發生脫疽等。

 

四、情志內傷

 

情志是指人的內在精神活動,包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚,故又稱七情。

在一般情況下,屬於生理活動的範圍,不會致病;

相反,由於長期精神刺激或突然受到劇烈的精神創傷,超過了人體生理活動所能調節的範圍,

可使體內的氣血、經絡、臟腑功能失調,而發生外科疾病。

 

如郁怒傷肝,肝氣鬱結,郁久生火;肝鬱傷脾,脾失健運,痰濕內生,以致氣鬱、火郁、

痰濕阻於經絡,氣血凝滯,結聚成塊,形成瘰癧。

又如肝主疏泄,能調節乳汁的分泌與排泄,若產婦精神過度緊張,易致肝胃不和,使乳汁積滯,乳絡不暢,

邪熱蘊蒸,以致經絡阻塞,氣血凝滯,導致乳癰的發生。

 

又如癭病的發生,多由於憂思恚怒,情志內傷,以致肝脾氣逆,臟腑失和而生。

至於腫瘤的發病,更與情志內傷有關,朱丹溪認為乳岩是由於「憂怒郁悶,朝夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆」所致;

失榮之病,《醫宗金鑒》認為乃「憂思恚怒,氣鬱血熱與火凝結而成」。

總之,由情志內傷所致的外科疾病,大多發生在乳房、胸脅、頸的兩側等肝經循行部位,

患處腫脹,或軟如饅,或堅硬如石,常皮色不變,疼痛劇烈,或伴精神抑鬱、性情急躁、易怒、喉間梗塞等症状。

 

五、飲食不節

 

《素問.生氣通天論》說:「膏粱之變,足生大丁。」

恣食膏粱厚味,醇酒炙博或辛辣刺激之品,可使脾胃功能失調,濕熱火毒內生,

同時感受外邪就易發生癰、有頭疽、療瘡等;

而且由飲食不節、脾胃火毒所致的癰、有頭疽、疔瘡等病,較單由外邪所引起的更為嚴重,

如消渴病合併有頭疽。又如內痔的發生,也與飲食不節、過食生冷有關,

故《素問.生氣通天論》說:「因而飽食,筋脈橫解,腸辯為痔。」

皮膚病中的粉刺、酒渣鼻的發生,與過食醇酒炙博、辛辣刺激之品有關,也屬發病因素之一。

 

六、勞傷虛損

 

主要是指早婚、房事過度與婦女生育過曳等因素,導致腎精耗傷,腎氣虧損,沖任失調;

或因小兒先天不足,腎精不充,均能引起身體衰弱,易致外邪侵襲。

腎主骨,腎虛則骨骼空虛,風寒痰邪乘隙入侵,而生流痰;腎陰不足,虛火上炎,灼津為痰,痰火凝結,而生瘰癧,

且瘰癧治癒之後,每因體虛而複發,尤以產婦更為多見。

 

肝腎不足,寒濕外侵,凝聚經絡,痹塞不通,氣血運行不暢可致脫疽。

由房室損傷而致的外科疾病,多為慢性疾患,病變可深入骨與關節,虛寒證象多見,患部腫脹不著,不紅不熱,

隱隱酸痛,化膿遲緩;或見陰虧火旺證象,患部皮色暗紅,微熱,

常伴頭暈腰酸、神疲乏力、遺精、月經不調等全身症状。

 

七、痰飲瘀血 痰飲、

瘀血是病理產物,在一定條件下,又作用於某些器官面導致新的病理變化,產生繼發病症。

 

以上各種致病因素可以單獨致病,也可以幾種因素同時致病,且內傷和外感常常相合為病。

所以對於外科疾病的致病因素,應該具體分析,分別對待。

如「熱毒」、「火毒」在外科疾病的發病過程中,是比較常見的病因及病理產物,

但是致病的邪毒來源不一,故不能一概而論。

 

此外,外科疾病的致病因素與其發病部位有一定的聯繫。

如凡發於人體上部(頭面、頸項、上肢)的,多因風溫、風熱所引起,因為風性上行;

凡發於人體中部(胸、腹、腰背)的,多因氣鬱、火郁所引起,因為氣火多發於中;

凡發於人體下部(臀、腿、脛足)的,多因寒濕、濕熱所引起,因為濕性下趨。

以上是一般的規律,診病時還必須結合局部及全身證候,迫詢病史等,分析病因,探討病機,不可單純拘泥於發病部位。

 

發病機理

 

一、外科疾病總的發病機理

 

外科疾病總的發病機理主要是氣血凝滯,營氣不從,經絡阻塞,臟腑功能失調。

人身氣血相輔而行,循環全身,周流不息,當人體感受六淫邪毒、特殊之毒,承受外來傷害,

或情志內傷、飲食失節、房室損傷,破壞了氣血的正常運行,局部氣血凝滯,

或阻於肌膚,或留於筋骨,或致臟腑失和,即可發生外科疾病,

經絡分布於人體各部,內源於臟腑,外通於皮、肉、筋、骨等處,具有運行氣血、

聯絡人體內外器官的作用,當各種致病因素引起局部氣血凝滯後,則形成經絡阻塞,

從而反應到人體的體表,產生局部的紅腫熱痛和功能障礙。

 

當病邪熾盛,通過經絡的傳導,由外傳里,內侵臟腑;或臟腑內在的病變,由里出表。

在邪正鬥爭過程中,駟可產生一系列的全身症状,如形寒、發熱、頭昏、頭痛、骨節酸楚、食欲不振、

大便秘結、小便短赤、苔或白或黃、脈或緊或數,

甚則出現煩躁不安、神昏譫語、苔黃糙或灰膩、舌質紅絳、脈洪數或弦數等。

 

二、氣血與外科疾病發病的關係

 

外科疾病的發生與否,與人體的氣血盛衰有密切的關係。

氣血盛者,即使外感六淫邪毒,或內傷七情,也不一定發病;反之則易發病。

 

外科疾病的發生和發展,隨著病理過程的發展和變化呈動態變化。

當致病因素造成局部氣血凝滯,通過治療,去除致病因素,使氣血運行恢復正常,則使外科病變得以消散吸收而痊癒。

如果局部氣血凝滯進一步發展,郁而化熱,致使熱勝肉腐,血肉腐敗而為膿。

當膿腫形成後。

如治療得當,及時切開引流,或人體正氣不衰,抗病能力尚強,膿腫自行潰破,膿液暢泄,毒從外解,

氣血凝滯得以通暢,形成潰瘍後,膿腐漸除,新肉生長,最後瘡口癒合。

 

故臨床上治療外科化膿性疾病,常用和營活血、行氣化滯之品。

此外,氣血的盛衰直接關係著外科瘡瘍的起發、破潰、收口等,對整個病程的長短有一定的影響。

如氣血充足,外科瘡瘍不僅易於起發、破潰,而且也易於生肌長肉而癒合;

如氣虛者則難於起發、破潰,血虛者則難以生肌收口,甚至氣血虛弱無力抗邪托毒,

毒不能隨膿出面解,還易發生邪毒內陷,侵入營血,內攻臟腑,引起危重症的發生。

故治療外科疾病必須考慮患者氣血盛衰的情況,常用補益托毒之劑,

通過補益氣血而扶正托毒外出,促使疾病早日康復。

可見氣血的盛衰,對外科疾病的治療和預後都有著密切關係。

 

三、臟腑與外科疾病發病的關係

 

由於人體是一個完整的統一有機體,

因此,外科疾病雖然絕大多數發於皮、肉、脈、筋、骨的某一部位,但與臟腑有著一定的聯繫。

如臟腑功能失調,可以導致瘡瘍的發生。

 

《素問.至真要大論》說:「諸痛癢瘡,皆屬於心。」

《外科啟玄》說:「凡瘡瘍,皆由五臟不和、六腑壅滯,則令經脈不通而生焉。」

如肝氣鬱結、脾胃濕熱火毒等可導致瘡瘍的發生;

腸胃濕熱蘊蒸,可發為痤瘡;肺腎兩虧,可發生瘰癧、流痰。

此即「有諸內必形諸外」。因此,外科疾病的發生與臟腑功能失調有一定關係。

 

臟腑內在的病變可以反映於體表,而體表的毒邪通過經絡的傳導也可以影響臟腑而發生病變。

如有頭疽、顏面部療瘡、疫療、毒蛇咬傷等可因熱毒、疫毒、蛇毒的毒邪熾盛,

或因體虛正不勝邪,而使毒邪走散,內攻臟腑。

如毒邪攻心,蒙閉心包,擾亂神明,則出現神昏譫語;毒邪犯肺而見咳嗽、胸痛、痰血等許多重危症状,

而成走黃、內陷之證。

其他如古代醫家總結的判斷外科疾病預後的五善、七惡等,

都說明了臟腑的受害與否,可作為判斷外科疾病預後好壞的一個重要依據。

 

四、經絡與外科疾病發病的關係

局部經絡阻塞是外科疾病總的發病機理之一;

同時,身體經絡的局部虛弱也能成為外科疾病發病的條件,

如外傷瘀阻後形成瘀血流注,局部損傷後易為毒邪侵犯而發生癰腫,

頭皮外傷血腫後常可導致油風的發生等,所謂「最虛之處,便是容邪之地」。

 

經絡也是傳導毒邪的通路,它具有運行氣血、聯絡人體內外各組織器官的作用,

故體表的毒邪,由外傳里,內攻臟腑;臟腑的內在病變,由里出表,外達體表,是通過經絡的傳導而形成的。

 

此外,患處部位所屬經絡,與外科疾病的發生、發展也有著重要的聯繫。

如有頭疽生於項兩側者,為足太陽膀胱經所屬,該經為寒水之經,也為多血少氣之經,所以難以起發。

臁瘡本屬難以癒合之病,而外臁與內臁相比,外臁則易收口,因外臁為足三陽經所屬,多為多氣多血之經;

內臁為足三陰所屬,大多為多氣少血之經。由此可見,經絡與外科的發病也有著密切的聯繫。

 

總之,外科疾病的發生、發展、變化的過程與氣血、臟腑、經絡的關係極其密切。

局部的氣血凝滯,營氣不從,經絡阻塞,以致臟腑功能失調等,雖是外科疾病總的發病機理,

但概括而言,都脫離不了陰陽的平衡失調。

陰陽平衡失調是疾病發生、發展的根本原因。

氣血、臟腑、經絡均寓於陰陽之中,如氣為陽,血為陰;腑屬陽,臟屬陰;

經絡之中有陽經、陰經之分,它們之間相互依存、相互制約和相互轉化。

 

由於各種致病因素破壞了這種關係,造成了陰陽的平衡失調,就能導致外科疾病的發生。

因此,臨床病象儘管千變萬化,總是能以陰陽來分析疾病的基本性質,

屬陰證或陽證,為陰虛或陽虛。在辨證求因過程中,要抓住八綱辨證中陰陽辨證的總綱,才不致有誤。

 

外科疾病的發病機理主要涉及邪正盛衰、氣血凝滯、經絡阻塞、臟腑失和四個方面

 

一、邪正盛衰      二、氣血凝滯      三、經絡阻塞     四、臟腑失和

 

外科診法

 

辨病與辨證

 

中醫外科診療疾病的特點是辨病與辨證相結合,先辨病,後辨證。

每一疾病都有各自的病名,如有頭疽、紅絲療、蛇串瘡等,有一定的臨床特點,

其發病原因、病機變化與轉歸、預後也都有一定的規律可循,因此臨床應先辨病,明確診斷。

但同一疾病在發病不同階段,或由於患者的個體差異,

其臨床症状迥異,治法也不相同,故在辨病基礎上尚需辨證。

 

辨病就是辨識具體的疾病,辨病的目的在於掌握疾病發生髮展的規律,並與相關疾病鑒別診斷。

如局部紅腫熱痛是陽證瘡瘍的共同特徵,而癰是局部光軟無頭,

結塊範圍多在6-9咖左右,易膿,易潰,易斂,一般不會造成陷證。

有頭疽初起即在腫塊上有粟米狀膿頭,瘡面漸漸腐爛,形似蜂窩,範圍常超過gOn,難膿,難潰,常可合併內陷。

肉癭與石癭均為癭,但前者是良性腫瘤,後者是惡性腫瘤,其轉歸預後絕然不同,必須及早分明。

所以,在外科領域中,辨病尤為重要。

 

辨證是在中醫辨證理論指導下,運用正確的思維方法和四診來收集與疾病有關的臨床資料,

然後依據八綱辨證、臟象學說、病邪學說、經絡學說等進行綜合分析和歸納,

進而對其病變的病因病位、病變機理、功能狀態及演變趨勢等作出綜合性的評定,

從而得出一個證的概念。

 

外科疾病多有局部症状及體征,因此辨證不僅要辨全身症状,還要辨局部症状。

如流痰發病緩慢,局部不紅不熱,化膿也遲,潰後膿稀薄如痰,不易收口,以陽證陰證來辨屬陰證瘡瘍。

但結合全身症状來辨,病的後期,如見日漸消瘦,精神萎頓,面色無華,形體畏寒,心悸,失眠,自汗,

舌淡紅,苔薄白,脈細或虛大者,屬氣血兩虧證;

如見午後潮熱,夜間盜汗,口燥咽干,食慾減退,或咳嗽,痰中帶血,舌紅少苔,

脈細數者,屬陰虛火旺證。

又如脫疽,根據疾病發展和臨床表現特點,

臨床上常分為寒濕阻絡證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證、熱毒傷陰證和氣血兩虛證。

 

四診應用

 

望、聞、問、切四診,是外科辨病與辨證的重要手段。

四診的內容雖有不同,但彼此之間相互聯繫、不可分割,

臨床運用時必須相互參合,進行綜合分析,才能對疾病作出正確的診斷和辨證。

 

一、望診

 

望診是通過醫生的視覺,觀察患者的局部和全身情況的一種診察方法,包括望局部病變、望精神、望形態、望舌等內容。

 

(一)望局部病變

 

外科疾病的症状,首先反映在體表,且有局部病變,這是外科疾病的特點。

某些疾病有其好發部位,如療瘡多發於顏面手足,凍瘡好發於暴露部位或四肢末端,

蛇串瘡常發於脅肋部,白疤好發於頭皮、四肢伸側。

 

瘡瘍之病,以未潰者稱腫瘍,已潰者稱潰瘍。岩性潰瘍,瘡面多呈翻花或如岩穴,

有的潰瘍底部見珍珠樣結節,瘡周色澤暗紅,內有紫黑腐壞組織,滲流血水。

 

臁瘡潰瘍邊緣有缺口,周圍皮膚烏黑。瘰癧的瘡口呈現空腔,瘡面肉色不鮮,膿水稀薄,挾有敗絮狀物等。

如陽證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗,是走黃、內陷的徵象;陰證潰瘍瘡色紫暗,則為難愈、難斂的徵象。

 

(二)望精神

 

望患者的精神狀態,有利於判斷疾病的預後。

《洞天奧旨》說:「瘡瘍形容憔悴,精神昏短……者死:」又說:「瘡瘍奇痛奇疼而有神氣,此生之機也。」

凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均勻,是正氣未衰,無論新久疾病,皆屬佳兆;

若精神萎頓,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均勻,是正氣已衰,

不論急慢性疾病,均屬兇險。若神識昏糊不清,煩躁不安,

為邪入營分,毒傳心包的表現,多見於療瘡走黃、有頭疽內陷。

 

(三)望形態

 

即觀察患者的外形體態。如肥胖者多痰,瘦者多火。

患者行路腳跛者,多為下肢筋骨關節有病;駝背者,多為脊椎有病。

若頸項強硬不能轉側者,提示頸項部有病變,如有頭疽、頸癰。

若患者以手托下頜,而呈頸縮俯形之態,多為頸椎流痰。

婦女手托乳房緩慢而行者,多為乳癰。

其他如臉若獅面,眉毛脫落者,是麻風。總之,形態異常能提示病變的所在,有助於診斷。

 

(四)望舌象

 

包括觀察舌質、舌苔和舌的形態三方面的變化。

舌為心之苗,苔為胃氣的反映,因此臟腑氣血的虛實、病邪的深淺、津液的盈虧,均可在舌質和舌苔上表現出來。

如舌質紅,在外科急性病見之多屬熱證,慢性疾病見之則多屬陰虛。

紅而起刺者屬熱極,紅而乾燥者屬熱盛而津液不足,舌絳為邪熱人於營分,多見於疔瘡走黃、有頭疽內陷。

舌質淡白,一般多為氣血兩虛;

淡白而胖,多屬陽虛,常見於瘡瘍潰後,膿出過多的患者,或為慢性消耗性疾病,如流痰。

舌胖嫩而舌邊有齒痕,多屬氣虛、陽虛,系統性紅蝴蝶瘡後期或應用大劑量激素之後,常能見到此種舌質形態。

 

舌光如鏡,舌質紅絳,伴有口糜,為病久陰傷胃虛,或應用大劑量抗生素之後也能見到此種舌質。

青紫舌,多屬瘀血徵象,常見於瘀血流注。

白苔,見於外科疾病兼有表證,或屬寒證,或屬脾胃有濕。

黃苔多為邪熱蘊結,瘡瘍在化膿階段多見此苔。

膩苔,多為濕重的徵象,白膩為寒濕,黃膩為濕熱。

若黃膩不化,舌絳起刺,體溫升高,瘡瘍兼見瘡陷色暗,則為病情惡化或並發內陷、走黃之象。

黑苔有寒熱之分,熱者是苔黑而燥,為熱極化火,火過炭黑所致;

寒者是苔黑而薄且潤,為陽虛寒極,命門火衰,黑色上泛所致。

 

二、聞診

 

聞診包括聽與嗅兩方面的內容,一是以聽覺來辨患者的聲音,

如語言、呼吸、嘔吐、呃逆等;二是以嗅覺辨患者分泌物的氣味,如膿液、痰涕等。

 

(一)聽聲音

 

1.語言

 

患者譫語狂言,多是瘡瘍熱毒走黃或內陷的證候之一。

呻吟呼號,為瘡瘍毒勢鴟張或潰爛出現劇烈疼痛的表現,常見於指療和有頭疽釀膿期、岩症晚期、脫疽後期等。

 

2.呼吸

 

患者氣粗喘急,是走黃或內陷,毒邪傳肺的危重證候之一。

氣息低促,是正氣不足的虛脫現象,多見於久病之人,如岩症晚期等。

若急性病患者,由氣租喘息轉為氣息低促,為正氣已傷,病情更趨危重。

 

3.嘔吐、呃逆

 

在疾病的不同階段見到嘔吐、呃逆,其發生原因也截然不同,腫瘍初起見之,多為熱毒熾盛;

潰瘍後期見之,多為陰傷胃虛。若岩症晚期而見呃逆,為胃氣已絕,預後不良。

 

(二)嗅氣味

 

主要是嗅辨膿液。潰瘍膿液無特殊氣味者,容易癒合;如膿液腥臭難聞,病在深里,則較難癒合。

如肛門直腸周圍癰疽潰膿臭穢,則易成瘺管。兒童頭部糜爛結有黃痂,伴有鼠尿臭者是頭癬。

小腿部腐爛壞死,有淺棕色混濁稀薄膿液,並有惡臭氣味者,可能是爛疔。

其他如已損骨之指療、脂瘤等,其膿腋及分泌物也多帶有臭穢。

 

三、問診

 

問診是通過詢問患者或患者的家屬,以得知疾病的發生經過和症状。

問診的順序是,先問現病史,如主要明顯的痛苦感覺、發病日期、發病時的初起症状和病情演變情況、

發病的可能原因和誘因、發病後的診治經過

(包括X線攝片、病理切片、其他各項檢驗、服用藥物、是否手術等)。

 

其次追詢與現病有關的過去史,家庭中有無遺傳性或傳染性疾病,

以及其他的個人史如月經、胎產、職業等。外科疾病雖然有形可見,

但對痛癢等自覺症状必須通過問診,從患者訴述中得知。具體問診內容如下:

 

(一)問寒熱

 

形寒發熱是機體與疾病抗爭的反應,外科疾病一有寒熱,標誌著病邪鴟盛。

發熱通常可分為三期,即上升期、持續期、下降期,這與瘡瘍病程演變的初、中、後期相一致。

如瘡瘍陽證,初起體溫逐漸上升,常在375℃∼38℃,多因火毒內發,外感風邪所致。

如寒多熱少,為風寒表證;熱多寒少,為風熱表證。

中期發熱持續不退,常為38℃∼39℃,兼之瘡瘍腫勢漸漸增大,這是釀膿的現象。

 

後期,膿毒已泄,熱度逐漸下降;若膿泄而發熱不退,是為毒邪未去,正不勝邪。

若瘡瘍中、後期,出現寒戰高熱,多為毒邪走黃或內陷。

瘡瘍陰證,初起一般不發熱,中期可有低熱,後期則往來潮熱。

 

(二)問汗液

 

若癰證而見汗出熱退,是邪隨汗泄,為消散的徵象;如汗出熱不退,是邪盛難消,為釀膿的表現。

暑濕流注,;汗出熱不退,除有釀膿之變外,還應考慮有續發的可能。

如流痰、瘰癧等病出現潮熱、盜汗或自汗,多是陰虛火旺或氣血不足的表現。

 

(三)問飲食

 

渴喜引飲,多為熱重;渴不多飲,多為濕重。

納食有味,為脾胃運化功能正常,病情較輕;納食不思,為脾胃已衰,病情較重或瘡瘍病勢進展。

此外,癮疹常與食海魚、蝦、蟹等有關。

 

(四)問二便

 

大便秘結,小便短赤黃濁,為火毒濕熱內盛的表現;

如大便溏薄,小便清長,為寒濕內蘊的表現。

大便長期秘結,帶血色鮮,便時疼痛,多為內痔、肛裂之症。

大便形狀變細,次數增多,有里急後重、排便不盡感,糞便內有血、膿、粘液,並有特殊臭味,為鎖肛痔的症状。

 

(五)問病因或誘因

 

如因感受疫畜特殊之毒,每易發生疫療。因受針尖、竹木或魚骨刺傷,易發生手足療瘡。

如因接觸漆器,而稟性不耐者,每易發生漆瘡。因服用某些藥物,而稟性不耐者,可發生藥毒。

 

(六)問舊病

 

如肛漏、瘰癧、流痰患者曾經患過肺癆病,一般治療比較困難。

癰、有頭疽、療瘡、癤病等患者以往有過消渴證,一般症情較重,頑固難愈。

肝腎宿疾而功能不佳者,對砒製劑的外用內服,以及黃藥子的內服均屬禁忌。

 

(七)問職業

 

有許多皮膚病,常與職業有關。如漁民、機器製造工人、染匠,常發生皸裂瘡。

畜牧業或皮毛製革等工作者,易發生疫療。長期站立工作者,易發生筋瘤。

 

(八)問婦女月經

 

乳癖,常伴月經不調,且在經前出現乳房脹痛、腫塊增大,經後脹痛消失或減輕,腫塊縮小。

有些癮疹常在月經前數天開始出現風團,並隨月經的乾淨而消失,且常伴有痛經或月經不調。

外科內服藥物,一般多用破瘀活血、行氣通絡之品,有礙胎氣和影響經信,

若不加詢問而草率施用,可能造成墮胎和崩漏之弊。

 

(九)問家族

 

如麻風、疥瘡、頭癬等,可由家人相互傳染而來。

患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌變。白疤部分患者有家族遺傳史。

 

(十)問不潔性交

 

梅毒、淋病、尖銳濕疣多由不潔性交引起。

 

四、切診

 

切診包括切脈(脈診)和觸診兩大類。

 

(一)脈診

 

外科疾病的發生與全身臟腑氣血等有著密切的關係,它雖有局部症状可以進行辨證,

但如不切脈,就無法詳細辨識病情的變化,

正如《瘍醫選粹》說:「癰疽固有形之病,目可得而識也。

其真元之虛實,治法瀉補,不脈何以知之?

扼要地說明脈診對外科疾病的診斷和治療均有指導意義。

在此,僅將與外科有關的常見的脈象歸納分述於下:

 

1.浮脈

 

腫瘍脈浮有力,為風寒、風熱在表,或為風熱邪毒客於上部;脈浮無力,為氣血不足。

 

潰瘍脈浮,若非外感之邪未淨,則有續發的可能;

若外感之邪已散,瘍無續發,則為氣從外泄,是正虛而邪未去。

 

2.沉脈

 

腫瘍脈沉,是邪氣深閉,病在深部,為寒凝絡道、氣血壅塞;潰瘍脈沉,是遺毒在內,氣血凝滯未解。

 

3.遲脈

 

腫瘍多為寒邪內蘊,氣血衰少;潰瘍脈遲,多是膿毒已泄,邪去正衰。

 

4.數

 

腫瘍脈數,為熱邪蘊結,其勢正盛,或為釀膿;潰瘍脈數,為熱邪未淨,毒邪未化,正氣已衰。

 

5.滑脈

 

腫瘍脈滑而數,為熱盛,為有痰,或為釀膿;潰瘍脈滑而大,為熱邪未退,或痰多氣虛。

 

6.澀脈

 

腫瘍脈澀,為實邪壅塞,氣血凝滯;潰瘍脈澀,為陰血不足。

 

7.大脈

 

腫瘍脈大,為邪盛正實;潰瘍脈大,為邪盛病進,其毒難化。

 

8.小脈

 

腫瘍脈見細小,為正不勝邪;潰瘍脈細而小,多屬氣血兩虛。

 

以上所述為臨床常見的八種脈象,可以單見,也可兼見。

如浮數互見屬表熱證,沉遲互見屬里寒證。

浮、數、滑、大為陽脈,多屬熱、屬實、屬陽;沉、遲、澀、小為陰脈,多屬寒、屬虛、屬陰。

一般熱、實、陽證易愈,寒、虛、陰證難治。

 

切脈時還須辨明有力與無力,方可得出正確的診斷。

一般來說,外科疾病在未潰之時,正是邪盛的時候,應該見有餘之脈;

已潰之後,邪去正衰,應該見不足之脈,這是正常的現象。

 

若未潰時見不足之脈,如虛、弱、細、緩等脈,則為氣血衰弱,毒深邪盛;

已潰之後見有餘之脈,如實、洪、弦、緊等脈,則為邪盛氣滯難化,均為不正常的現象。

 

若外科疾病在腫瘍或潰瘍之時,見到結、代之脈,屬氣血衰弱,寒痰瘀血凝滯,為不良現象;

若在痛極之時,也可偶而出現結、代之脈,但不一定是壞象。

不論腫瘍、潰瘍,若見散、促之脈,為氣血衰竭,臟腑之氣將絕,且病邪尚在進展,預後多不良。

 

脈診中除首先診察脈象外,近年來對脈率也非常重視,

它對判斷瘡瘍的轉歸(發展或向愈)有一定的臨床價值。

如陽證,初期一般脈率稍帶數,常在8084次/件;中期(化膿期)病情進展,

則脈率較快,可在84100次/分;

後期(潰後)和中期腫瘍漸消之時,病情向愈,則脈率由數轉緩,一般在72次份左右。

 

若病情惡化,;並發走黃或內陷,則脈率由數轉快,100120次/件,甚至更快。

陰證脈率,初期一般較緩,常在72次/件以下;

中期病情發展,脈率由緩轉數,可在80100次份;

後期或中期病情向愈,則脈率由數逐漸轉緩。

 

若病情進展,脈率由數轉為更快,常在100120次/件。

尤其是流痰,若脈率由快轉緩,病情趨向好轉,紅細胞沉降率大多由高轉低,

骨部X線攝片也見改善;反之,則為病情進展。

 

總之,脈診是四診中重要的診斷方法之一,但必須與望、聞、問三診合參,才能全面了解病情,

深入地分析疾病的病因,確定病證的性質,從而得出正確的診斷,指導具體的治療。

如遇到脈證不符的情況,有時要舍證從脈,有時要舍脈從證。

瘡瘍後期已見腐脫新生,而脈結代或散促,屬正氣內竭,預後恐有凶變,

不能因局部無凶象而等閒視之,這是舍證從脈;

又如癰疽初起,;偶見脈伏,伏脈本凶,但其症状不重,全身情況良好者,則非危象,

此伏脈是正被邪遏,一時所見,預後仍佳,這是舍脈從證。

 

(二)觸診

 

觸診是利用手的感覺觸摸病變局部進行診斷的一種方法。

外科疾病大多在體表有形可見,因此通過觸診檢查可以確定疾病的性質和有膿無膿等。

 

如觸及明顯腫塊,界限分明,高腫,灼熱,輕按即痛,重按劇痛拒按者,多為陽證、實證;

如觸之無明顯腫塊,或腫塊界限不清,乎塌漫腫,不熱或微熱,重按隱痛或不痛,或喜按者,多為陰證、虛證。

如觸及腫塊高低不平,堅硬如石,推之不移,表面與皮膚粘連,多屬岩性腫塊,常見的有乳岩、失榮、石癭等病;

如腫塊表面光滑,硬而不堅,或質軟如棉,或按之有囊性感,根腳活動,不與皮膚粘連者,

多為良性腫瘤之腫塊或為囊腫,常見的有肉癭、乳核、氣瘤、脂瘤等病;

 

如腫塊柔軟,按之能暫時消失,放手後即回復,或按壓腫塊處有明顯搏動感,為血瘤。

瘡瘍按之堅硬而無應指者為無膿,按之如鼓而應指者為有膿。

皮膚麻木不仁而無感覺者可能為麻風。觸及指趾冰冷,且趺陽脈搏動微弱或消失者為脫疽。

此外,肛指檢查對精癃、鎖肛痔的診斷,價值很大。