溫病條辨
下焦篇
清
吳鞠通
風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口乾舌燥,
甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之;脈虛大,手足心熱甚於手足背者,加減複脈湯主之。
溫邪久羈中焦,陽明陽土,未有不克少陰癸水者,或已下而陰傷,或未下而陰竭。
若實証居多,正氣未至潰敗,脈來沉實有力,尚可假手於一下,
即《傷寒論》中急下以存津液之謂。若中無結糞,邪熱少而虛熱多,其人脈必虛,手足心主裡,
其熱必甚於手足背之主表也。
若再下其熱,是竭其津而速之死也。故以複脈湯複其津液,陰複則陽留,庶可不至於死也。
去參、桂、薑、棗之補陽,加白芍收三陰之陰,故云加減複脈湯。
在仲景當日,治傷於寒者之結代,自有取於參、桂、薑、棗,複脈中之陽;
今治傷於溫者之陽亢陰竭,不得再補其陽也。用古法而不拘用古方,醫者之化裁也。
溫病誤表,津液被劫,心中震震,舌強神昏,宜複脈法複其津液,舌上津回則生;
汗自出,中無所主者,救逆湯主之。
誤表動陽,心氣傷則心震,心液傷則舌蹇,故宜複脈其津液也。
若傷之太甚,陰陽有脫離之象,複脈亦不勝任,則非救逆不可。
溫病耳聾,病系少陰,與柴胡湯者必死,六、七日以後,宜複脈輩複其精。
溫病無三陽經証,卻有陽明腑証(中焦篇已申明腑証之由矣)三陰臟証。
蓋臟者藏也,藏精者也。溫病最善傷精,三陰實當其沖。
如陽明結則脾陰傷而不行,脾胃臟腑切近相連,夫累及妻,理固然也,有急下以存津液一法。
土實則水虛,浸假而累及少陰矣,耳聾不臥等証是也。
水虛則木強,浸假而累及厥陰矣,目閉痙厥等証是也。
此由上及下,由陽入陰之道路,學人不可不知。
按溫病耳聾,《靈》《素》稱其必死,豈少陽耳聾,競至於死耶?
經謂腎開竅於耳,脫精者耳聾,蓋初則陽火上閉,陰精不得上承,清竅不通,繼則陽亢陰竭,
若再以小柴胡湯直升少陽,其勢必至下竭上厥,不死何待﹗
何時醫悉以陶氏六書,統治四時一切疾病,而不究心於《靈》《素》《難經》也哉﹗
瑭於溫病六、七日以外,壯火少減,陰火內熾耳聾者,悉以複陰得效,曰宜複脈輩者,
不過立法如此,臨時對証,加減盡善,是所望於當其任者。
勞倦內傷,複感溫病,六、七日以外不解者,宜複脈法。
此兩感治法也。甘能益氣,凡甘皆補,故宜複脈。服二、三帖後,身不熱而倦甚,仍加人參。
溫病已汗而不得汗,已下而熱不退,六、七日以外,脈尚躁盛者,重與複脈湯。
已與發汗而不得汗,已與通裡而熱不除,其為汗下不當可知。
脈尚躁盛,邪固不為藥衰,正氣亦尚能與邪氣分爭,故須重與複脈,扶正以敵邪,正勝則生矣。
溫病誤用升散,脈結代,甚則脈兩至者,重與複脈,雖有他証,後治之。
此留人治病法也。即仲景裡急,急當救裡之義。
汗下後,口燥咽乾,神倦欲眠,舌赤苔老,與複脈湯。
在中焦下後與益胃湯,複胃中津液,以邪氣未曾深入下焦。
若口燥咽乾,乃少陰之液無以上供,神昏欲眠,有少陰但欲寐之象,故與複脈。
熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜複脈。
此言複脈為熱邪劫陰之總司也。蓋少陰藏精,厥陰必待少陰精足而後能生,二經均可主以複脈者,乙癸同源也。
加減複脈湯方
(甘潤存津法)
炙甘草(六錢)
乾地黃(六錢)按地黃三種用法︰
生地者,鮮地黃未曬乾者也,可入藥煮用,可取汁用,其性甘涼,上中焦用以退熱存津;
乾地黃者,乃生地晒乾,已為丙火煉過,去其寒涼之性,本草稱其甘平;
熟地製以酒與砂仁,九蒸九晒而成,是又以丙火、丁火合煉之也,故其性甘溫。
奈何今人悉以乾地黃為生地,北人並不知世有生地,僉謂乾地黃為生地,而曰寒涼,指鹿為馬,不可不辨。
生白芍(六錢)
麥冬(不去心,五錢)
阿膠(三錢)
麻仁(三錢,按柯韻伯謂︰
舊傳麻仁者誤,當系棗仁。
彼從心悸動三字中看出傳寫之誤,不為無見,今治溫熱,有取於麻仁甘益氣,潤去燥,故仍從麻仁)
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。劇者加甘草至一兩,地黃、白芍八錢,麥冬七錢,日三夜一服。
救逆湯方
(鎮攝法)即於加減複脈湯內去麻仁,加生龍骨四錢,生牡蠣八錢,煎如複脈法。
脈虛大欲散者,加人參二錢。
下後大便溏甚,周十二時三、四行,脈仍數者,未可與複脈湯,一甲煎主之;
服一二日,大便不溏者,可與一甲複脈湯。
下後法當數日不大便,今反溏而頻數,非其人真陽素虛,即下之不得其道,有亡陰之慮。
若以複脈滑潤,是以存陰之品,反為瀉陰之用。
故以牡蠣一味,單用則力大,即能存陰,又澀大便,且清在裡之餘熱,一物而三用之。
一甲煎
(鹹寒兼澀法)
生牡蠣(二兩,碾細)
水八杯,煮取三杯,分溫三服。
即於加減複脈湯內,去麻仁,加牡蠣一兩。
下焦溫病,但大便溏者,即與一甲複脈湯。
溫病深入下焦劫陰、必以救陰為急務。
然救陰之藥多滑潤,但見大便溏,不必待日三、四行,即以一甲複脈法,複陰之中,預防泄陰之弊。
少陰溫病,真陰欲竭,壯火複熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之。
按前複脈法為邪少虛多之治。
其有陰既虧而實邪正盛,甘草即不合拍。心中煩,陰邪挾心陽獨亢於上,心體之陰,無容留之地,故煩雜無奈;
不得臥,陽亢不入於陰,陰虛不受陽納,雖欲臥得乎﹗
証陰陽各自為道,不相交互,去死不遠,故以黃芩從黃連,外瀉壯火而內堅真陰;
以芍藥從阿膠,內護真陰而外捍亢陽。
名黃連阿膠湯者,取一剛以御外侮,一柔以護內主之義也。
其交關變化神明不測之妙,全在一雞子黃,前人訓雞子黃,僉謂雞為巽木,得心之母氣,色赤入心,虛則補母而已,
理雖至當,殆未盡其妙。
蓋雞子黃有地球之象,為血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之聖品,有甘草之功能,而靈於甘草;
其正中有孔,故能上通心氣,下達腎氣,居中以達兩頭,有蓮子之妙用;
性和平,能使亢者不爭,弱者得振;其氣焦臭,故上補心;其味甘鹹,故下補腎;
再釋家有地水風火之喻,此証大風一起,蕩然無餘,雞子黃鎮定中焦,通徹上下,
合阿膠能預熄內風之震動也。
然不知人身陰陽相抱之義,必未能識仲景用雞子黃之妙,謹將人身陰陽生死寤寐圖形,
開列於後,以便學人入道有階也。
黃連阿膠湯方
(苦甘鹹寒法)
黃連(四錢)
黃芩(一錢)
阿膠(三錢)
白芍(一錢)
雞子黃(二枚)
水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,納膠烊盡,再納雞子黃,攪令相得,日三服。
夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之。
夜行陰分而熱,日行陽分而涼,邪氣深伏陰分可知,熱退無汗,邪不出表而仍歸陰分,更可知矣,
故曰熱自陰分而來,非上中焦之陽熱也。邪氣深伏陰分,混處氣血之中,不能純用養陰,
又非壯火,更不得任用苦燥。
故以鱉甲蠕動之物,入肝經至陰之分,既能養陰,又能入絡搜邪;
以青蒿芳香透絡,從少陽領邪外出;細生地清陰絡之熱,丹皮瀉血中之伏火;
知母者,知病之母也,佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。
再此方有先入後出之妙,青蒿不能直入陰分,有鱉甲領之入也︰
鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領之出也。
青蒿鱉甲湯方
(辛涼合甘寒法)
青蒿(二錢)
鱉甲(五錢)
細生地(四錢)
知母(二錢)
丹皮(三錢)
水五杯,煮取二杯,日再服。
熱邪深入下焦,脈沉數,舌乾齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲複脈湯主之。
此示人痙厥之漸也。溫病七、八日以後,熱深不解,口中津液乾涸,但覺手指掣動,即當防其痙厥,不必俟其已厥而後治也。
故以複脈育陰,加入介屬潛陽,使陰陽交紐,庶厥不可作也。
二甲複脈湯方
(鹹寒甘潤法)
即於加減複脈湯內,加生牡蠣五錢,生鱉甲八錢。
下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中
大動,甚則心中痛者,三甲複脈湯主之。
前二甲複脈,防痙厥之漸;即痙厥已作,亦可以二甲複脈止厥。
茲又加龜板名三甲者,以心中大動,甚則痛而然也。
心中動者,火以水為體,肝風鴟張,立刻有吸盡西江之勢,腎水本虛,不能濟肝而後發痙;
既痙而水難猝補,心之本體欲失,故
然而大動也。
甚則痛者,“陰維為病主心痛”,此証熱久傷陰,八脈麗於肝腎,肝腎虛而累及陰維故心痛,
非如寒氣客於心胸之心痛,可用溫通。
故以鎮腎氣補任脈通陰維之龜板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相濟成功也。
三甲複脈湯方
(同二甲湯法)
即於二甲複脈湯內,加生龜板一兩。
既厥且噦(俗名呃忒),脈細而勁,小定風珠主之。
溫邪久踞下焦,爍肝液為厥,擾衝脈為噦,脈陰陽俱減,則細,肝木橫強則勁,故以雞子黃實土而定內風;
龜板補任(謂任脈)而鎮衝脈;阿膠沉降,補液而熄肝風;
淡菜生一咸水之中而能淡,外偶內奇,有坎卦之象。
能補陰中之真陽,其形翁闔,故又能潛真陽之上動;童便以濁液仍歸濁道,用以為使也。
名定風珠者,以雞子黃宛如珠形,得巽木之精,而能熄肝風,肝為巽木,巽為風也。
龜亦有珠,具真武之德而鎮震木。
震為雷,在人為膽,雷動未有無風者,雷靜而風亦靜矣。
亢陽直上巔頂,龍上於天也,製龍者,龜也。古者豢龍御龍之法,失傳已久,其大要不出乎此。
小定風珠方
(甘寒咸法)
雞子黃(生用,一枚)
真阿膠(二錢)
生龜板(六錢)
童便(一杯)
淡菜(三錢)
水五杯,先煮龜板、淡菜得二杯,去滓,入阿膠,上火烊化,納雞子黃,攪令相得,再沖童便,頓服之。
熱邪久羈,吸爍真陰,或因誤表,或因妄攻,神倦瘈瘲,脈氣虛弱,舌絳苔少,時時欲脫者,大定風珠主之。
此邪氣已去八、九,真陰僅存一、二之治也。
觀脈虛苔少可知,故以大隊濃濁填陰塞隙,介屬潛陽鎮定。
以雞子黃一味,從足太陰,下安足三陰,上濟手三陰,使上下交合,陰得安其位,
斯陽可立根基,俾陰陽有眷屬一家之義,庶可不致絕脫歟﹗
大定風珠方
(酸甘鹹法)
生白芍(六錢)
阿膠(三錢)
生龜板(四錢)
乾地黃(六錢)
麻仁(二錢)
五味子(二錢)
生牡蠣(四錢)
麥冬(連心,六錢)
炙甘草(四錢)
雞子黃(生,二枚)
鱉甲(生,四錢)
水八杯,煮取三杯,去滓,再入雞子黃,攪令相得,分三次服。
喘加人參,自汗者加龍骨、人參、小麥,悸者加茯神、人參、小麥。
壯火尚盛者,不得用定風珠、複脈。邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者,不得用青蒿鱉甲湯。
此諸方之禁也。前數方雖皆為存陰退熱而設,其中有以補陰之品,為退熱之用者;
有一面補陰,一面搜邪者;有一面填陰,一面護陽者;各宜心領神會,不可混也。
痙厥神昏,舌短,煩躁,手少陰証未罷者,先與牛黃紫雪輩,開竅搜邪;
再與複脈湯存陰,三甲潛陽,臨証細參,勿致倒亂。
痙厥神昏,舌蹇煩躁,統而言之為厥陰証。然有手經足經之分,在上焦以清邪為主,清邪之後必繼以存陰;
在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有餘,必先以搜邪。
手少陰証未罷,如寸脈大,口氣重,顴赤,白睛赤,熱壯之類。
邪氣久羈,肌膚甲錯,或因下後邪欲潰,或因存陰得液蒸汗,正氣已虛,不能即出,
陰陽互爭而戰者,欲作戰汗也,複脈湯熱飲之。
虛盛者加人參;肌肉尚盛者,但令靜,勿妄動也。
按傷寒汗解必在下前,溫病多在下後。縛解而後得汗,誠有如吳又可所云者。
凡欲汗者,必當先煩,乃有汗而解。若正虛邪重,或邪已深入下焦,得下後裡通;
或因津液枯燥,服存陰藥,液增欲汗,邪正努力紛爭,則作戰汗,戰之得汗則生,汗不得出則死。
此系生死關頭,在頃刻之間。
戰者,陽極而似陰也,肌膚業已甲錯,其津液之枯燥,固不待言。故以複脈加人參助其一臂之力,送汗出表。
若其人肌膚尚濃,未至火虛者,無取複脈之助正,但當聽其自然,勿事騷擾可耳,次日再議補陰未遲。
時欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之。
邪在血分,不欲飲水,熱邪燥液口乾,又欲求救於水,故但欲漱口,不欲咽也。
瘀血溢於腸間,血色久瘀則黑,血性柔潤,故大便黑而易也。
犀角味鹹,入下焦血分以清熱,地黃去積聚而補陰,白芍去惡血、生新血,
丹皮瀉血中伏火,此蓄血自得下行,故用此輕劑以調之也。
犀角地黃湯方
(甘鹹微苦法)
乾地黃(一兩)
生白芍(三錢)
丹皮(三錢)
犀角(三錢)
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。
少腹堅滿,小便自利,夜熱晝涼,大便閉,脈沉實者,蓄血也,桃仁承氣湯主之,甚則抵當湯。
少腹堅滿,法當小便不利,今反自利,則非膀胱氣閉可知。
夜熱者,陰熱也;晝涼者,邪氣隱伏陰分也。大便閉者,血分結也。
故以桃仁承氣通血分之閉結也。
若閉結太甚,桃仁承氣不得行,則非抵當不可,然不可輕用,不得不備一法耳。
桃仁承氣湯方
(苦辛鹹寒法)
大黃(五錢)
芒硝(二錢)
桃仁(三錢)
當歸(三錢)
芍藥(三錢)
丹皮(三錢)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止後服,不知再服。
抵當湯方
(飛走攻絡苦鹹法)
大黃(五錢)
虻蟲(炙乾為末,二十枚)
桃仁(五錢)
水蛭(炙乾為末,五分)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止後服,不知再服。
溫病脈,法當數,今反不數而濡小者,熱撤裡虛也。裡虛下利稀水,或便膿血者,桃花湯主之。
溫病之脈本數,因用清熱藥撤其熱,熱撤裡虛,脈見濡小,下焦空虛則寒,即不下利,亦當溫補,況又下利稀水膿血乎﹗
故用少陰自利,關閘不藏,堵截陽明法。
桃花湯方
(甘溫兼澀法)
赤石脂(一兩,半整用煎,半為細末調)
炮薑(五錢)
白粳米(二合)
水八杯,煮取三杯,去渣,入石脂末一錢五分,分三次服。若一服愈,余勿服。虛甚者加人參。
溫病七、八日以後,脈虛數,舌絳苔少,下利日數十行,完穀不化,身雖熱者,桃花粥主之。
上條以脈不數而濡小,下利稀水,定其為虛寒而用溫澀。
此條脈雖數而日下數十行,至於完穀不化,其裡邪已為泄瀉下行殆盡。
完穀不化,脾陽下陷,火滅之象;脈雖數而虛,苔化而少,身雖餘熱未退,亦虛熱也,
純系關閘不藏見証,補之稍緩則脫。
故改桃花湯為粥,取其逗留中焦之意,此條認定完穀不化四字要緊。
桃花粥方
(甘溫兼澀法)
人參(三錢)
炙甘草(三錢)
赤石脂(六錢,細末)
白粳米(二合)
水十杯,先煮參、草得六杯,去渣,再入粳米煮得三杯,納石脂末三錢,頓服之。
利不止,再服第二杯,如上法;利止停後服。或先因過用寒涼,脈不數,身不熱者,加乾薑三錢。
邪熱不殺谷,亦有完穀一証,不可不慎,當於脈之虛實,並兼現之証辨之。
溫病少陰下利,咽痛胸滿心煩者,豬膚湯主之。
此《傷寒論》原文。按溫病熱入少陰,逼液下走,自利咽痛,亦複不少,故採錄於此。
柯氏云︰少陰下利,下焦虛矣。少陰脈循喉嚨,其支者出絡心,注胸中,咽痛胸滿心煩者,
腎火不藏,循經而上走於陽分也;陽並於上,陰並於下,火不下交於腎,水不上承於心,此未濟之象。
豬為水畜而津液在膚,用其膚以除上浮之虛火,佐白蜜、白粉之甘,瀉心潤肺而和脾,
滋化源,培母氣,水升火降,上熱自除,而下利自止矣。
豬膚湯方
(甘潤法)
豬膚(一斤,用白皮從內刮去肥,令如紙薄)上一味,以水一斗,煮取五升,去渣,
加白蜜一升,白米粉五合,熬香,和令相得。
溫病少陰咽痛者,可與甘草湯,不瘥者,與桔梗湯。
柯氏云︰但咽痛而無下利胸滿心煩等証,但甘以緩之足矣。不瘥者,配以桔梗,辛以散之也。
其熱微,故用此輕劑耳。
甘草湯方
(甘緩法)
甘草(二兩)上一味,以水三升,煮取一升半,去渣,分溫再服。
桔梗湯方
(苦辛甘升提法)
甘草(二兩)
桔梗(二兩)法同前。
溫病入少陰,嘔而咽中傷,生瘡不能語,聲不出者,苦酒湯主之。
王氏晉三云︰苦酒湯治少陰水虧不能上濟君火,而咽生瘡聲不出者。
瘡者,疳也。半夏之辛滑,佐以雞子清之甘潤,有利竅通聲之功,無燥津涸液之慮;
然半夏之功能,全賴苦酒,攝入陰分,劫涎斂瘡,即陰火沸騰,亦可因苦酒而降矣,故以為名。
苦酒湯方
(酸甘微辛法)
半夏(製,二錢)
雞子(一枚,去黃,納上苦酒雞子殼中)上二味,納半夏著苦酒中,
以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之。不瘥,更作三劑。
婦女溫病,經水適來,脈數耳聾,乾嘔煩渴,辛涼退熱,兼清血分,甚至十數日不解,邪陷發痙者,竹葉玉女煎主之。
此與兩感証同法。辛涼解肌,兼清血分者,所以補上中焦之未備;
甚至十數日不解,邪陷發痙,外熱未除,裡熱又急,故以玉女煎加竹葉,兩清表裡之熱。
竹葉玉女煎方
(辛涼合甘寒微苦法)
生石膏(六錢)
乾地黃(四錢)
麥冬(四錢)
知母(二錢)
牛膝(二錢)
竹葉(三錢)
水八杯,先煮石膏、地黃得五杯,再入余四味,煮成二杯,先服一杯,候六時複之,病解停後服,不解再服
(上焦用玉女煎去牛膝者,以牛膝為下焦藥,不得引邪深入也。茲在下焦,故仍用之)
熱入血室,醫與兩清氣血,邪去其半,脈數,餘邪不解者,護陽和陰湯主之。
此系承上條而言之也。
大凡體質素虛之人,驅邪及半,必兼護養元氣,仍佐清邪,
故以參、甘護元陽,而以白芍、麥冬、生地,和陰清邪也。
護陽和陰湯方(甘涼甘溫複法,偏於甘涼,即複脈湯法也)
白芍(五錢)
炙甘草(二錢)
人參(二錢)
麥冬(連心炒,二錢)
乾地黃(炒,三錢)
水五杯,煮取二杯,分二次溫服。
熱入血室,邪去八、九,右脈虛數,暮微寒熱者,加減複脈湯,仍用參主之。
此熱入血室之邪少虛多。亦以複脈為主法。脈右虛數,是邪不獨在血分,故仍用參以補氣。
暮微寒熱,不可認作邪實,乃氣血俱虛,營衛不和之故。
加減複脈湯仍用參方
即於前複脈湯內,加人參三錢。
熱病經水適至,十餘日不解,舌萎飲冷,心煩熱,神氣忽清忽亂,脈右長左沉,瘀熱在裡也,加減桃仁承氣湯主之。
前條十數日不解用玉女煎者,以氣分之邪尚多,故用氣血兩解,此條以脈左沉,不與右之長同,
而神氣忽亂,定其為蓄血,故以逐血分瘀熱為急務也。
加減桃仁承氣湯方
(苦辛走絡法)
大黃(製,三錢)
桃仁(炒,三錢)
細生地(六錢)
丹皮(四錢)
澤蘭(二錢)
人中白(二錢)
水八杯,煮取三杯,先服一杯,候六時,得下黑血,下後神清渴減,止後服。不知,漸進。
按邵新甫云︰考熱入血室,《金匱》有五法︰
第一條主小柴胡,因寒熱而用,雖經水適斷,急提少陽之邪,勿令下陷為最。
第二條傷寒發熱,經水適來,已現晝明夜劇,譫語見鬼,恐人認陽明實証,故有無犯胃氣及上二焦之戒。
第三條中風寒熱,經水適來,七、八日脈遲身涼,胸脅滿如結胸狀,譫語者,顯無表証,
全露熱入血室之候,自當急刺期門,使人知針力比藥力尤捷。
第四條陽明病下血譫語,但頭汗出,亦為熱入血室,亦刺期門,汗出而愈。
第五條明其一証而有別因為害,如痰潮上脘,昏冒不知,當先化其痰,後除其熱。
仲景教人當知變通,故不厭推展其義,乃今人一遇是証,不辨熱入之輕重,血室之盈虧,遽與小柴胡湯,貽害必多。
要之熱甚而血瘀者,與桃仁承氣及山甲、歸尾之屬;
血舍空而熱者用犀角地黃湯,加丹參、木通之屬;
表邪未盡而表証仍兼者,不妨借溫通為使;
血結胸,有桂枝紅花湯,參入海蛤、桃仁之治;
昏狂甚,進牛黃膏,調入清氣化結之煎。
再觀葉案中有兩解氣血燔蒸之玉女煎法;熱甚陰傷,有育陰養氣之複脈法;
又有護陰滌熱之緩攻法。先聖後賢,其治條分縷析,學人審証定方,慎毋拘乎柴胡一法也。