溫熱經緯
清
王士雄
卷二
仲景外感熱病篇
太陽中熱者，
是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。
王安道曰︰暑熱者，夏之令也。大行於天地之間，人受傷而為病，名曰中暑，亦曰中熱，一也。葉
岩曰︰熱地如
爐，傷人最速。
趙以德曰︰汗出惡寒，身熱而不渴者，中風也；渴者，中
也。
周禹載曰︰冬月有寒，則能傷人，名中寒；夏月有熱，亦能傷人，名中熱。
此是外來之熱，故曰中。非即伏寒發出，夏必病熱之熱也。
然而同用白虎者，總以所傷在氣，則所主在金，所病在熱。
生金者土，金生者水，金病則我母我子俱病，故與伏氣之在少陰，發出之由陽明者無異。
要皆並主一湯，全不因冬月之伏，與夏月之中為二義也。
又全不以伏氣之渴，與今病之渴為稍異也。
嗚呼﹗聖人於此，有意立方，無心表異，以千古之前，自有此理，萬世之下，自有此悟也。
雄按︰古人但以寒為肅殺之氣，而於暑熱甚略，是闕文也。
徐洄溪曰︰凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認為寒，妄用熱劑，則立危矣。
何報之曰︰汗大泄不止亡陽，且令腎水竭絕，津液內枯，是謂亡陰。
急當滋水之上源。三伏之義，為金受囚也。
金遇丙丁，失其清肅，而壬水絕於巳，癸水絕於午，西北之寒清絕矣。
前人有謂夏月宜補者，乃補天元之真氣，非補熱火也。令人夏食寒是也。
沈堯封曰︰此是熱病証據，《素問》在天為熱，在地為火。熱者，火之氣也。故熱乃五氣之一。
而熱病即傷寒有五之一。《傷寒論》以《難經》“熱”字，恐與下文“溫”字相混，故特指出曰︰
是也。
感烈日之氣而病，即《素問》寒、暑、燥、濕、風之暑病。
或曰︰
是陽邪，暑是陰邪，土潤溽暑，熱兼濕言也。似與有異，曰寒往則暑來，與寒對待，非專言熱而何？
古人稱“暑、
、熱”一也。若濕熱並至之病，《難經》名曰濕溫，不名暑。
迨至隋唐後皆指濕熱為暑，於是真暑之名失，而
之名更不知為何病矣？
雄按︰《北齊書‧後主紀》︰六月游南苑，從官
死者六十人。
《千金須知》云︰熱死曰
，是唐時尚知暑
之為熱也。
雄按︰《內經》云︰在天為熱，在地為火，其性為暑。
又云︰歲火太過，炎暑流行。蓋暑為日氣，其字從日，曰炎暑，曰酷暑，皆指烈日之氣而言也。
夏至後有小暑、大暑；冬至後有小寒、大寒。是暑即熱也，寒即冷也。
暑為陽氣，寒為陰氣。乃天地間顯然易知之事，並無深微難測之理，而從來歧說偏多，豈不可笑﹗
更有調停其說者，強分動得、靜得為陰陽。夫動靜惟人，豈能使天上之暑氣，隨人而判別乎？
況《內經》有陰居避暑之文，武王有樾蔭人之事，仲景以白虎湯為熱病主方，同條共貫，理益彰彰。
何後賢之不察？而好為聚訟以紊道，深文以晦道耶﹗
若謂暑必兼濕，則亢旱之年，濕難必得，況兼濕者何獨暑哉？
蓋濕無定位，分旺四季，風濕寒濕，無不可兼，惟夏季之土為獨盛，故熱濕多於寒濕。
然暑字從日，日為天氣。濕字從土，土為地氣。霄壤不同，雖可合而為病，究不可謂暑中原有濕也。
傷寒，脈浮滑，此表有熱，裡有寒，白虎湯主之。
王三陽曰︰經文“寒”字，當作“邪”字解，亦熱也。
方中行曰︰世本作“表有熱，裡有寒”，必系傳寫之誤。
夫白虎本為治熱病、暑病之藥，其性大寒，安得裡有寒者可服之理？
詳本文脈浮滑，不但無緊，且復多滑，乃陽氣甚而鬱蒸，此裡有熱也。
裡熱甚必格寒於外，多厥逆身涼而為亢害之証，此表有寒也。
《厥陰篇》中脈滑而厥者，裡有熱也，白虎湯主之。則知此“表裡”二字為錯誤可知，當為上下更易。
魏念庭曰︰此裡尚為經絡之裡，非臟腑之裡也。
沈堯封曰︰裡有寒之“寒”字，乃“
”字之誤。
如果裡有寒，何以反用石膏、知母乎？
表有熱，即身熱也。上節止言病名，不言脈証，此節詳言脈証，出方主治，兩節本是相承，
叔和校訂時，此節幸有“寒字”之誤，不被摘出。
若見“
”字，早已摘置別論中矣。
程郊倩云︰
病脈不浮，不思《傷寒論》之
，即《《難經》熱病脈合，則白難經》之熱病也。
《難經》云︰熱病之脈，陰陽俱浮。浮之而滑，沉之散澀，此是緊要處，豈可模糊讀過。
本條脈浮滑，與虎的是熱病主方，而“寒”字的是“
”字之誤。
雄按︰楊素園大令云︰此條“寒”字，諸家所辯，未能妥貼。
徐君亞枝謂︰當作“痰”字解，於義較協。余謂徐君此解，可稱千古只眼。
夫本論無痰字，如濕家胸中有寒之“寒”字，亦作痰字解。
蓋痰本作淡，會意二火搏水成痰也。
彼濕家火微濕盛，雖渴而不能飲，是為濕痰。
此
病火盛爍液，脈既滑矣，主以白虎湯，則渴欲飲水可知，是為熱痰。
凡痰因火動，脈至滑實，而口渴欲飲者，即可以白虎治之，況
家乎？
汪按︰《靈》、《素》兩經，亦但曰水。曰寒無一痰字。
傷寒，脈滑而厥者，裡有熱也，白虎湯主之。
張路玉曰︰滑，陽脈也，故其厥為陽厥，裡熱鬱熾，所以其外反惡寒，厥逆往往有唇面爪甲俱青者，故宜白虎以清裡而除熱也。
傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
張兼善曰︰白虎專治大煩、大渴、大燥、大熱之証，惟恐表証未罷而早用之。
若背微惡寒及時時惡風二條，因其中煩渴、燥熱已甚，非白虎不能遏也。
沈堯封曰︰背為陽，背微惡寒者，陽虛証也。
但陽有不同，真水、真火，是腎中之陰陽也；氣血，是營衛之陰陽也。
此條口燥渴、心煩、則
熱內熾，仍是白虎証。惟
熱傷其衛氣，致背微惡寒，故加人參補其衛也。
至若少陰病口中和，其背惡寒者，則衛陽與腎陽並傷，故人參與附子並用以兩補之也。
雄按︰吳鶴皋云︰背微惡寒者，但覺微寒而不甚也。
既有燥渴，則白虎加參，用可無疑。若背惡寒而不燥渴者，不可用也。
余謂以下條參之，必有汗，故可用也。
傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表証者，白虎加人參湯主之。
沈堯封曰︰此承上文言煩渴、背惡寒，固當用白虎加人參湯，
但亦有中
而外復傷風寒，亦能令惡寒、發熱、脈浮，更當於有汗、無汗上辨表証解不解，以定此方之可用不可用耳﹗
傷寒病，若吐、下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
張路玉曰︰詳此條表証，比前較重，何以亦用白虎加參耶？
本文“熱結在裡，表裡俱熱”二句，已自酌量。惟熱結在裡，所以表熱不除。
邪火內伏，所以惡風大渴。舌燥而煩，欲飲水不止，安得不以生津解熱為急耶﹗
雄按︰御纂《醫宗金鑒‧正誤篇》︰“時時惡風”，作“時汗惡風”，當遵之。
又沈亮宸云︰舌乾且燥，謂視之無液也。
然則溫熱之審舌苔以察津液，仲師已逗其倪矣。
太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。
皇甫士安曰︰脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑。
蓋寒傷形而不傷氣，所以脈盛；熱傷氣而不傷形，所以脈虛。
雄按︰所云身寒者，雖發熱而仍惡寒，不似暑熱病之喜涼惡熱也。
朱奉議曰︰夏月發熱，惡寒，頭痛，身體肢節痛重，其脈洪盛者，熱病也。
夏月自汗，惡寒，身熱而渴，其脈微弱者，中暑也。
雄按︰此注之熱病，乃夏至後所發之伏邪也。《內經》亦謂之暑病。
中暑者，夏月外感之熱病，亦曰中
。
病有內外之殊，脈有洪微之別，是微弱本
脈，惟身重為濕候，後條雖亦身重，而口開齒燥，暑熱內熾已極，似宜急與甘寒救液也。
方中行曰︰夏日則飲水，人之常事，而曰傷，何哉？良由暑迫，飲之過多，或得之冷水澡洗，暑反入內也。
張路玉曰︰此條言因熱傷冷之病，乃中
之變証。喻氏謂無形之熱，傷其肺金，則用白虎加人參湯以救之。
有形之濕，傷於肺金，則用瓜蒂湯救之。各有所主也。
太陽中
者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲；小便已洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。
若發汗，則惡寒甚。加溫針，則發熱甚。數下之，則淋甚。
成聊攝曰︰病有在表者，有在裡者，有表裡俱病者，此則表裡俱病者也。
發熱惡寒，身重疼痛者，表中
也；脈弦細芤遲者，中暑脈虛也；
小便已洒洒然毛聳，手足逆冷者，太陽經氣不足也。
小有勞身即熱者，謂勞動其陽，而
即發也。口開，前板齒燥者，裡有熱也。
雄按︰即此一端，可見其為熱熾津枯之候。
雖身重惡寒，豈可再投清暑益氣湯、五苓散、藿香正氣丸等，辛溫燥烈以重劫其陰液乎？
東垣、虛谷之言，貽誤後人不淺。《內經》云︰因於暑汗，煩則喘喝。口開謂喘喝也。
以喘喝不止，故前板齒燥。若發汗，以去表邪，則陽氣外虛，故惡寒甚。
若以溫針助陽，則火熱內攻，故發熱甚。若下之以除裡熱，則內虛而膀胱燥，故淋甚。
雄按︰觀此治法之三禁，則仲景雖未立方，而甘涼撤熱存津之當用，已可不言而喻矣。
趙氏、方氏主用白虎加人參湯，殆從三陽合病比例而出，似亦近理。
沈堯封曰︰此言精氣素虧而中者。
傷寒，脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之。一名復脈湯。脈按之來而緩，時一止復來者，名曰結。
又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。
脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。
方中行曰︰脈結代而心動悸者，虛多實少，譬如寇欲退散，主弱不能遣發，而反自彷徨也。
復脈乃核實義之名，然則是湯也，必欲使虛者加進，而馴至於實，則實者自退散，而還復於元之義也。
喻嘉言曰︰脈者氣血之先，仲景於津液內亡之脈，名之曰結陰、代陰，又名無陽。
原有至理，何可不知？聊為四言俚句，以明其義。
胃藏津液，水穀之海，內充臟腑，外灌形骸。津多脈盛，津少脈衰，津結病至，津竭禍來。脈見微弱，宜先建中。
汗則津越，下則津空。津耗脈細，不可妄攻。小便漸減，大便自通。
陽明內實，急下救焚。少緩須臾，津液無存。陽明似實，稍用調承。
驅熱存津，此法若神。腎中真陽，陰精所裁。胃中真陽，津液所胎。陰枯津盛，冽泉可溉。
陰精衰薄，瓶罄
哀。何謂結陰？無陽脈闔。何謂代陰？無陽脈奪。經揭無陽，津液欲竭，較彼亡陽，天地懸闊。
沈堯封曰︰此論精氣素虧而感微邪之治。前節有脈証而無方治，此未必即是前節主方。
然觀方中藥，又寧必不可以治前証。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
方中行曰︰浮為氣上行，故曰陽；���為血內損，故曰陰。胃中生熱者，陰不足以和陽，津液乾而成枯燥也。
雄按︰沈氏云︰浮為邪，芤為陰血虛。以余論之，凡見浮芤相搏之脈，多是暑熱傷津。
沈堯封曰︰衛氣為陽，人之所知也；津液為陽，人之所未知也。
云︰上焦出氣，宣五穀味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。
衛氣，即津液也。故在外之津液少，則曰無陽，不能作汗。
在內亡津液，則曰陽絕於裡，要之言陽也，即言衛氣也，即言津液也。
太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痺。其候，小便不利，大便反快，但當利其小便。
沈堯封曰︰《傷寒論‧原序》云︰撰用《素》《難》，當即以《素》《難》釋之。
《難經》傷寒有五，即《素問》寒、暑、燥、濕、風之五氣為病也，故仲景於太陽論中五証並列，挨次剖析。
此論濕痺，即《難經》之濕溫証也。
《素問》在天為
濕，在地為土，濕乃土之氣也。故濕為五氣之一，濕溫乃傷寒有五之一。
編傷寒者，以濕、
為非傷寒，置之別論，然則中風亦非傷寒，何以獨存卷首耶？
《難經》云︰濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急。與此稍異。
又曰︰傷寒既以頭痛胃實等項分六經。即以“汗”字判“風寒”，“渴”字認“燥熱”，“小便不利”認“濕氣”。
縱橫辨別，邪無遁形矣。讀者當於此等著實處留心。
濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃。
倪沖之《傷寒匯言》︰此濕家為病之總綱也（金錦）蓋體氣素以濕為事者，是為濕家（條辨）。
其痛與痺痛不同，濕在關節而疼，故曰痺。今一身盡疼，而表有熱，故聊攝稱曰在經。
熏黃與橘子黃，同是濕熱，彼以熱勝者黃而明，此以濕勝者黃而晦，宜茵陳五苓散主之。
海藏以熏黃為陰黃。蓋既濕勝，則次傳寒中，小便自利者有之。
雄按︰此由但清其熱，不治其濕，故次傳寒中。朮附湯主之。折衷。
沈堯封曰︰丹溪云︰如造曲然，濕熱鬱久則發黃也。
雄按︰濕熱發黃，名曰黃膽，皆是暴病。
故仲景以十八日為期，其餘所因甚多，有穀疸、酒疸、女勞疸、黃汗，及冷汗便溏氣虛之陰黃。
身面浮腫睛白，能餐勞倦之弱黃。神志不足，卒受恐嚇，膽氣外泄之驚黃。
肝木橫肆，脾胃傷殘，土敗而色外越之痿黃。皆與暴病不同，不可概目為濕熱病矣。
濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被復向火，若下之早則噦，胸滿、小便不利，舌上如苔者，
以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。
尤在涇曰︰寒濕居表，陽氣不得外通，而但上越，為頭汗出，為背強，欲得被覆向火，是宜用溫藥以通陽，
不可與攻法以逐濕，乃反下之，則陽更被抑而噦乃作矣。
或上焦之陽不布而胸中滿，或下焦之陽不化而小便不利，隨其所傷之處而為病也。
舌上如苔者，本非胃熱，而舌上津液燥聚，如苔之狀，實非苔也。
蓋下後陽氣反陷於下，而寒濕仍聚於上，於是丹田有熱，而渴欲得水，胸中有寒，而復不能飲，則口舌燥煩，而津液乃聚耳﹗
雄按︰胸中有寒之“寒”字，當作“痰”字解，胸中有痰，故舌上如苔。
其津液為痰所阻，故口燥煩。而痰飲乃水
之凝結，故雖渴而不能飲也。
楊云︰此注極明確，凡《傷寒論》言胸中有寒者，俱作痰解。
濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。
尤在涇曰︰濕病在表者，宜汗；在裡者，宜利小便。苟非濕熱蘊積成實，未可遽用下法。
楊云︰濕証不可妄下。
額汗出，微喘，陽已離而上行；小便利，下利不止，陰復決而下走。陰陽離決，故死。
一作小便不利者，死，謂陽上浮而陰不下濟也。亦通。
雄按︰張石頑云︰自此而推之，雖額汗出，微喘，若大小便不利者，是陰氣未脫，而陽之根猶在也，
下雖大小便利，若額上無汗不喘，是陽氣不越，而陰之根猶在也。則非離決，可以隨其虛實而救之。
至於下利不止，雖無頭汗喘逆，陽
氣上脫之候，亦死。
亦有下利不止，小便反閉，而額上汗出者，謂之關。
經云︰關格不通，頭無汗者，可活；有汗者，死。
問曰︰風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云︰此可發汗，汗之病不愈者何也？
答曰︰發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。
汪按:古人即表汗，亦須有節度如此，奈何近人必令其汗，又欲令其多耶？
此與《傷寒論》桂枝湯下語，亦可互參。
倪沖之《傷寒匯言》︰濕家不惟不可誤下，亦不可誤汗。
惟風濕相搏一証（郊倩），風從前來，濕傷卑下，兩至搏擊，一身盡為疼痛（子繇）。
此是微挾表邪，法當汗出而病方解（郊倩）。然時值淫雨（隱庵），不免濕氣盛行（純一）。
醫云︰此可發汗。若發大汗而病不愈，不惟風濕之邪不解，而且傷真氣矣（郊倩）。
況風之乘罅也速，濕之侵人也漸（子繇）。
然風在外而濕在內，且大汗出而漬衣被，汗轉為濕，風氣雖去，而濕氣仍隱伏而存留，是故不愈也（純一）。
使之微微似欲汗出，則正氣宣發，充身澤毛，若霧露之灌溉，與病相應。
斯正氣行而邪氣卻，營衛和而風濕並解矣（忠可）。
章虛谷曰︰治風濕者，必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表裡之氣周流，則其內濕隨三焦氣化，
由小便而去，表濕隨營衛流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風邪未有不志者。
若大發其汗，陽氣奔騰。風為陽邪，隨氣而泄，濕邪陰滯，故反遺留而病不愈也。
此治風濕與治風寒不同者，雖寒濕同為陰邪，而寒清濕濁，清者易散，濁者粘滯，故汗法大有區別也。
濕家病，身疼痛，發熱，面黃而喘，頭暈鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞。
內藥鼻中則愈。
章虛谷曰︰此所謂霧露清邪中於上也。
三陽經脈，上頭而行於身表，頭中寒濕，則表氣不宣，故身疼發熱。
肺開竅於鼻，而行氣於皮毛，邪從鼻入，濕遏其陽而上蒸，則面黃。
氣閉則喘，氣壅則頭痛鼻塞而煩，皆肺氣窒塞，不得下降，故脈反大，其與濕中於下，而在陰之脈沉細者，迥不同也。
通喉，胃通咽，邪在肺，不在胃，故自能飲食，腹中和無病。止頭中寒濕，故鼻塞。
當用辛香苦泄之藥納鼻中，如近世之痧藥。
雄按︰鼻煙亦可用，古人惟用瓜蒂散。使肺氣通達，其濕邪化水，從鼻中出則愈。
汪按︰瓜蒂末嗅，則水從鼻出，若湯飲則吐。
傷寒，瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。
章虛谷曰︰表邪未解，濕熱內瘀，身必發黃，故以麻黃解表，連翹、赤豆等味，利肺氣以清濕熱，其邪在經絡，故從表解之。
雄按︰余治夏月濕熱發黃，而表有風寒者，本方以香薷易麻黃輒效。
楊云︰夏月用香薷，與冬月用麻黃，其理正同。
傷寒，身黃、發熱者，梔子柏皮湯主之。
尤在涇曰︰此熱瘀而未實之証。熱瘀故身黃，熱未實故發熱而腹不滿。
梔子，徹熱於上。柏皮，清熱於下。而中未及實，故須甘草以和之耳。
沈堯封曰︰梔柏湯，清熱利小便，治濕熱之主方也。
程扶生以麻黃小豆湯為濕熱主方，不思麻黃小豆湯發汗之方，惟外兼風寒者宜之，梔柏湯利小便之方也。
楊云︰分析極清。若以麻連小豆湯為主方，不惟梔柏湯無著落，即論內但當利小便句，亦無著落。
傷寒，七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
尤在涇曰︰此則熱結在裡之証也。身黃如橘子色者，色黃而明，為熱黃也；
若陰黃則色黃而晦矣。熱結在裡，為小便不利、腹滿，故宜茵陳蒿湯下熱通瘀為主也。
陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。
但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
尤在涇曰︰熱越，熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散，安能發黃哉？
若但頭汗出而身無汗，劑頸而還，則熱不得外達，小便不利，則熱不得下泄，而又渴飲水漿。
則其熱之蓄於內者方熾，而濕之引於外者無已。濕與熱合，瘀郁不解，則必蒸發為黃矣。
茵陳蒿湯，苦寒通泄，使病從小便出也。
陽明病，面合赤色，不可攻之。攻之必發熱，色黃，小便不利也。
沈堯封曰︰此是寒邪外束之濕溫証也，麻連小豆湯是其主方。
除卻惡寒，即是梔柏証。更加腹微滿，即是茵陳蒿証。
章虛谷曰︰上明發黃之証，此又明致黃之由也。面赤者，熱鬱在經，當以汗解。
若攻之傷其腑氣，則在經之熱，反從內走，與水穀之氣，鬱蒸發黃，三焦閉塞，而小便不利也。
陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。
章虛谷曰︰雖未誤下，而無汗、小便不利，其邪熱閉結，心中懊憹，與胃中水液鬱蒸，而身必發黃也。
陽明病，被火，額上微汗出小便不利者，必發黃。
喻嘉言曰︰濕停熱鬱而誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額雖微汗，而周身之汗與小便，愈不可得矣。
發黃之變，安能免乎？