溫熱經緯  王士雄

 

 

卷四

陳平伯外感溫病篇

雄按︰此與下編相傳為陳、薛所著。究難考實。姑從俗以標其姓字。俟博雅正之。

 

蓋聞外感不外六淫,而民病當分四氣。

治傷寒家,徒守發表攻裡之成方,不計辛熱苦寒之貽害,遂使溫熱之旨,蒙昧不明,醫門缺典,莫此甚焉。

祖恭不敏,博覽群書,廣搜載籍,而恍然於溫熱病之不可不講也。

 

《內經》云︰冬不藏精,春必病溫。

蓋謂冬令嚴寒,陽氣內斂,人能順天時而固密,則腎氣內充,命門為三焦之別使,亦得固腠理而護皮毛。

雖當春令升泄之時,而我身之真氣,則內外彌綸,不隨升令之泄而告匱,縱有客邪,安能內侵?

是《內經》所以明致病之原也。

 

然,但云冬不藏精,而不及他時者,以冬為水旺之時,屬北方寒水之化,於時為冬,於人為腎。

井水溫而堅冰至,陰外陽內,有習坎之義。故立言歸重於冬,非謂冬宜藏而他時可不藏精也。

 

雄按︰喻氏云︰春夏之病,皆起於冬,至秋冬二時之病,皆起於夏,

夏月藏精,則熱邪不能侵,與冬月之藏精,而寒邪不能入者無異也。

 

故丹溪謂夏月必獨宿淡味,保養金水二臟,尤為攝生之儀式焉。

即春必病溫之語,亦是就近指點,總見裡虛者表不固,一切時邪,皆易感受。

學人可因此而悟及四時六氣之為病矣。

 

雄按︰此論冬不藏精,春易病溫之理甚通,惟不知有伏氣為病之溫,是其蔽也。

 

陳氏此篇與鞠通《條辨》,皆葉氏之功臣,然《幼科要略》明言有伏氣之溫熱,二家竟未細繹,毋乃疏乎?

二家且然,下此者更無論矣。《難經》云︰傷寒有五,有傷寒。 雄按︰麻黃湯証是也。

有中風。雄按︰桂枝湯証是也。有風溫。雄按︰冬溫春溫之外受者。有熱病。雄按︰即暑病也,又謂之。

有濕溫。 雄按︰即暑兼濕為病也,亦曰濕熱。

夫統此風寒濕熱之邪,而皆名之曰傷寒者,亦早鑒於寒臟受傷,外邪得入,故探其本而皆謂之傷寒也。

 

雄按︰仲景本論,治法原有區別,界畫甚嚴,後人不察,罔知所措,多致誤人,茲余輯此專論,以期了然於學人之心目也。

 

獨是西北風高土燥,風寒之為病居多。

雄按︰亦不盡然。

東南地卑水濕,濕熱之傷人獨甚。從來風寒傷形,傷形者定從表入。濕熱傷氣,傷氣者不盡從表入。

故治傷寒之法,不可用以治溫熱也。夫溫者,暖也、熱也,非寒之可比也。風邪外束,則曰風溫。

濕邪內侵,則曰濕溫。縱有微寒之兼襲,不同栗冽之嚴威,是以發表宜辛涼,不宜辛熱。

清裡宜泄熱,不宜逐熱。

雄按︰亦有宜逐者,總須辨証耳。

 

蓋風不兼寒,即為風火,濕雖化熱,終屬陰邪。

雄按︰濕固陰邪,其兼感熱者,則又不可謂之陰矣。

 

自昔仲景著書,不詳溫熱,遂使後人各呈家伎,漫無成章。而凡大江以南,病溫多而病寒少。

雄按︰北省溫病,亦多於傷寒。投以發表不遠熱,攻裡不遠寒諸法,以致死亡接踵也。悲夫﹗

 

雄按︰篇中非伏氣之說,皆為節去,棄瑕錄瑜,後皆仿此。

 

風溫為病,春月與冬季居多。或惡風,或不惡風,必身熱,咳嗽,煩渴,此風溫証之提綱也。

自注。春月風邪用事,冬初,氣暖多風。

 

雄按︰冬暖不藏,不必定在冬初也。

 

故風溫之病,多見於此,但風邪屬陽,陽邪從陽,必傷衛氣。

人身之中,肺主衛。又胃為衛之本,是以風溫外薄,肺胃內應。

風溫內襲,肺胃受病。其溫邪之內外有異形,而肺胃之專司無二致。

故惡風為或有之証,而熱、渴、咳嗽,為必有之証也。

三複仲景書,言溫病者再,一則曰“太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病”,此不過以不惡寒而渴之証,

辨傷寒與溫病之異,而非專為風溫敘証也。

 

雄按︰此言伏氣發為春溫,非冬春所感之風溫。

 

故曰太陽病,以太陽為少陰之表也。

再則曰︰發汗已,身灼熱者,名曰風溫。夫灼熱因於發汗,其誤用辛熱發汗可知,

仲景複申之曰︰風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。

凡此,皆誤汗劫液後變見之証,非溫病固有之証也。

續云︰若被下者,直視失溲;若被火者,發黃色,劇則如驚癇狀時 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

亦止詳用下、用火之變証,而未言風溫之本來見証也。

 

雄按︰此言溫病誤汗,熱極生風,故曰風溫,乃內風也。

 

非冬春外感之風溫,陳氏不知有伏氣春溫之病,強為引証,原可刪也。

然病之內外雖殊,証之屬溫則一。姑存之以為後學比例。

然從此細參,則知風溫為燥熱之邪,燥令從金化,燥熱歸陽明,故肺胃為溫邪必犯之地。

且可悟風溫為燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津,泄熱和陰,又為風溫病一定之治法也,反此即為逆矣。

用是不辭僭越,而於仲景之無文處求文,無治處索治,敘証施治,列為條例,知我罪我,其在斯乎?

 

雄按︰外感溫病,仲聖雖未言,而葉氏已詳論矣。

 

風溫証,身熱畏風,頭痛咳嗽,口渴,脈浮數,舌苔白者,邪在表也。

當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬,涼解表邪。

 

楊云︰前胡、桔梗,一降一升,以泄肺邪。誠善,然桔梗宜少用。

 

自注風屬陽邪,不挾寒者為風溫。

陽邪必傷陽絡,是以頭痛畏風;邪鬱肌表,肺胃內應,故咳嗽、口渴、苔白;

邪留於表,故脈浮數。表未解者當先解表,但不同於傷寒之用麻、桂耳。

 

雄按︰何西池云︰辨痰之法,古人以黃稠者為熱,稀白者為寒,此特言其大概,而不可泥也。

 

以外感言之,傷風咳嗽,痰隨嗽出,頻數而多,色皆稀白,誤作寒治,多致困頓。

蓋火盛壅逼,頻咳頻出,停留不久,故未至於黃稠耳?

迨火衰氣平,咳嗽漸息,痰之出者,半日一口,���黃而稠。

緣火不上壅,痰得久留,受其煎煉使然耳。

 

故黃稠之痰,火氣尚緩而微;稀白之痰,火氣反急而盛也。

此皆當用辛涼解散,而不宜於溫熱者,推之內傷亦然。

孰謂稀白之痰,必屬於寒哉?總須臨証細審,更參以脈,自可見也。

 

風溫証︰身熱,咳嗽,自汗,口渴,煩悶,脈數,舌苔微黃者,熱在肺胃也。

當用川貝、牛蒡、桑皮、連翹、橘皮、竹葉之屬,涼泄裡熱。

此溫邪之內襲者,肺熱,則咳嗽汗泄。

 

胃熱,則口渴煩悶。苔白轉黃,風從火化,故以清泄肺胃為主。

 

雄按︰苔黃不甚燥者,楊云︰故條中言微黃,亦具見斟酌。治當如是。

 

若黃而已干,則桑皮、橘皮,皆嫌其燥,須易栝蔞、黃芩,庶不轉傷其液也。

 風溫証︰身灼熱,口大渴,咳嗽煩悶,譫語如夢語,脈弦數,乾嘔者,此熱灼肺胃,風火內旋。

當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬,以泄熱和陰。

 此溫邪襲入肺胃之絡,灼爍陰津,引動木火,故有煩渴嘔逆等証,急宜泄去絡中之熱,庶無風火相煽,走竄包絡之虞。

 

雄按︰嗽且悶,麥冬未可即授,嫌其滋也,汪按。徐洄溪謂麥冬能滿肺氣。

 

非實嗽所宜是也。以為大渴耶。已有知母、花粉,足勝其任矣。木火上沖而乾嘔,則青蒿雖清少陽,而嫌乎升矣。

宜去此二味,加以梔子、竹茹、枇杷葉,則妙矣。楊云︰議藥細極微芒,讀者不可草草讀過。

風溫証︰身熱,咳嗽,口渴,下利,苔黃,譫語,胸痞,脈數,此溫邪由肺胃下注大腸。

當用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之屬,以升泄溫邪。

大腸與胃相連屬,與肺相表裡,溫邪內逼,下注大腸則下利,治之者宜清泄溫邪,不必專於治利。

按《傷寒論》︰“下利譫語者,有燥矢也,宜大承氣湯”,

是實熱內結,逼液下趨,必有舌燥苔黃刺,及腹滿痛証兼見,故可下以逐熱。

若溫邪下利,是風熱內迫,雖有譫語一証,仍是無形之熱,蘊蓄於中,而非實滿之邪,

盤結於內,故用葛根之升提,不任硝、黃之下逐也。汪按。升提亦所不任。

 

雄按︰傷寒為陰邪,未曾傳腑化熱,最慮邪氣下陷,治必升提溫散,而有早下之戒。

 

溫熱為陽邪,火必克金,故先犯肺,火性炎上,難得下行。

若肺氣肅降有權,移其邪由腑出,正是病之去路,升提胡可妄投?

 

楊云︰小兒患疹,必下利,與此正同。

 

故溫病多有發疹者,誤升則邪入肺絡,必喘吼而死?

既云︰宜清泄其邪,不必專於治利矣。

況有咳嗽胸痞之兼証,豈葛根、豆卷、桔梗之所宜乎?

當易以黃連、桑葉、銀花。須知利不因寒,潤藥亦多可用。

 

仲聖以豬膚、白蜜治溫病下利,《寓意草》論肺熱下利最詳,學人宜究心焉。

且傷寒與溫熱,邪雖不同,皆屬無形之氣。

傷寒之有燥矢,並非是氣結,乃寒邪化熱,津液耗傷,糟粕煉成燥矢耳。

溫熱病之大便不閉為易治者,以臟熱移腑,邪有下行之路,所謂腑氣通則臟氣安也。

設大便閉者,熱爍胃津,日久亦何嘗無燥矢宜下之証哉?

惟傷寒之大便不宜早解,故必邪入於腑,始可下其燥矢。

 

溫熱由肺及胃,雖不比疫証之下不嫌早,而喜其便通,宜用清涼,故結成燥矢者較少耳。

憶嘉慶己卯春,先君子病溫而大便自利,彼時,吾杭諸名醫咸宗陶節庵書以治傷寒,

不知所謂溫証也,見其下利,悉用柴葛升提,提而不應,或云是漏底証,漸投溫補,病日以劇,將治木矣。

 

父執翁七丈,忘其字矣。似是“立賢”二字。荐浦上林先生來視,浦年甚少,診畢,即曰是溫証也,

殆誤作傷寒治,而多服溫燥之藥乎?

幸而自利不止,熱勢尚有宣泄,否則早成灰燼,奚待今日耶?

即用大劑犀角、石膏、銀花、花粉、鮮生地、麥冬等藥,囑煎三大碗,置於榻前頻頻灌之。

藥未煎成之際,先笮蔗漿恣飲之。

諸戚長見方,相顧莫決,賴金履思丈力持煎其藥,至一周時服竣,病有起色,遂以漸愈。

 

時(雄)年甫十二,聆其言而心識之,逾二年先君捐館,(雄)糊口遠游,聞浦先生以善用清涼,為眾口所鑠,

乃從事於景岳,而以溫補稱。枉道徇人,惜哉然﹗(雄)之究心於溫熱,實浦先生有以啟之也。

浦今尚在,因其遠徙於鄉,竟未遑往質疑義為恨,附記於此,聊志感仰之意云爾。

 

風溫証︰熱久不愈,咳嗽,唇腫,口渴,胸悶,不知飢,身發白疹如寒粟狀,

自汗脈數者,此風邪挾太陰脾濕,發為風疹。

 

楊云︰白疹乃肺胃濕熱也,與脾無涉,亦與風無涉。用牛蒡、荊芥、防風、連翹、橘皮、甘草之屬涼解之。

風溫本留肺胃,若太陰舊有伏濕者,風熱之邪,與濕熱相合,流連不解,日數雖多,仍留氣分,

由肌肉而外達皮毛,發為白疹。

蓋風邪與陽明營熱相並,則發斑。與太陰濕邪相合,則發疹也。

又有病久中虛,氣分大虧而發白疹者,必脈微弱而氣倦怯,多成死候,不可不知。

 

汪按︰前說即白如水晶色之白 ,後說即白如枯骨之白 也。

雄按︰白疹即白 也,雖挾濕邪久不愈而從熱化,且汗渴脈數,似非荊防之可再表,

楊云︰此濕亦不必用橘皮之燥。

 

宜易滑石、葦莖、通草,楊云︰精當。斯合涼解之法矣。若有虛象,當與甘藥以滋氣液。

風溫証︰身熱,咳嗽,口渴,胸痞,頭目脹大,面發泡瘡者,風毒上壅陽絡。

當用荊芥、薄荷、連翹、元參、牛蒡、馬勃、青黛、銀花之屬,以清熱散邪。

此即世俗所謂大頭病也,古人用三黃湯主治。

 

然風熱壅遏,致絡氣不宣,頭腫如斗,終不若仿普濟消毒飲之宣絡滌熱為佳。

 

汪按︰方附見九十五。

 

風溫証︰身大熱,口大渴,目赤唇腫,氣粗煩躁,舌絳齒板,痰咳,甚至神昏譫語,下利黃水者,

風溫熱毒,深入陽明營分,最為危候。

用犀角、連翹、葛根、元參、赤芍、丹皮、麥冬、紫草、川貝、人中黃,解毒提斑,間有生者。

 

楊云︰葛根、麥冬俱與証不甚登對。

 

此風溫熱毒,內壅肺胃,侵入營分,上下內外,充斥肆逆。若其毒不甚重,或氣體壯實者,猶可挽回,否則必壞。

風溫毒邪,始得之,便身熱口渴,目赤咽痛,臥起不安,手足厥冷,泄瀉,脈伏者,熱毒內壅,絡氣阻遏。

當用升麻。

 

楊云︰凡涉咽痛者,一用升麻,則邪入肺絡,必喘吼而聲如曳鋸,陳氏想未之見耳。

 

黃芩、犀角、銀花、甘草、豆卷之屬,升散熱毒。此風溫毒之壅於陽明氣分者,楊云︰仍是肺病。

即仲景所云陽毒病是也,五日可治,七日不可治。乘其邪犯氣分,未入營陰,故可升散而愈。

風溫証︰身熱自汗,面赤神迷,身重難轉側,多眠睡,鼻鼾,語難出,脈數者,溫邪內逼,陽明精液劫奪,神機不運。

用石膏、知母、麥冬、半夏、竹葉、甘草之屬,泄熱救津。 鼻鼾、面赤,胃熱極盛。

人之陰氣,依胃為養,熱邪內灼,胃液乾枯,陰氣複有何資,而能滲諸陽灌諸絡,

是以筋骨懈怠,機關失運,急用甘涼之品以清熱濡津,或有濟也。

 

雄按︰宜加西洋參、百合、竹瀝。

 

風溫証︰身熱痰咳,口渴神迷,手足 ,狀若驚癇,脈弦數者,此熱劫津液,金囚木旺。

當用羚羊、川貝、青蒿、連翹、知母、麥冬、鉤藤之屬,以息風清熱。

肺屬金而畏火,賴胃津之濡養,以肅降令而溉百脈者也。熱邪內盛,胃津被劫,肺失所資。

木為火之母,子能令母實,火旺金囚,木無所畏,反侮所不勝。

是以筋脈失養,風火內旋, 驚癇,在所不免,即俗云發痙是也。故以息風清熱為主治。

 

雄按︰可加元參、梔子、絲瓜絡。

 

風溫証︰熱渴煩悶,昏憒不知人,不語如尸厥,脈數者,此熱邪內蘊,走竄心包絡。

當用犀角、連翹、焦遠志、鮮石菖蒲、麥冬、川貝、牛黃、至寶之屬,泄熱通絡。

熱邪極盛,與三焦相火相煽,最易內竄心包,逼亂神明,閉塞絡脈,以致昏迷不語,其狀如尸,俗謂發厥是也。

閉者宜開,故以香開辛散為務。

熱邪極盛,三焦相火相煽,最易內竄心包,逼亂神明,閉塞絡脈,雖是喻氏之言,而法以香開辛散。

然熱極似水,一派煙霧塵天,蒙住心胸,不知不識,如人行煙塵中,口鼻皆燥,非兩解不能散其勢。

再入溫熱之處,則人當燥悶死矣。且溫熱多燥,辛香之品盡是燥,燥與熱斗,立見其敗。

且心神為熱邪蒸圍,非閉塞也。有形無形,治法大異。

 

遇此每在敗時,故前人不能探其情。

今補薛生白先生一法於後︰汪按︰此乃駁香開辛散之法。

而別立一法,與本書異趣,蓋此條當是他人附贅之評語,非本書也。

極明雄黃一兩,研極細,入銅勺內。又研提淨牙硝六錢,微火熔化,撥勻如水時,

 

楊云︰雄黃多而牙硝少,何能勻撥如水?兩字、錢字,必有一誤。急濾清者於碗,粗渣不用,凝定,此丹灶家秘製也。

 

凡遇前証,先用陳雨水十碗,內取出一碗,煎木通一錢,通草三錢,傾入九碗冷水內。

又取犀角磨入三錢,或旋磨旋與亦可,每碗約二三分。

再將製雄挑二三厘入碗,冷與服。時時進之,能於三日內進之盡,必有清痰吐出數碗而愈,

 

楊云︰據此用法,當是黃一分,硝六分也。十救七八。

蓋此証死期最緩,而醫人無他法,每每付之天命,牛黃清心而已,可勝長嘆﹗

雄按︰煉雄黃法, 於游宦紀聞,見《知不足齋叢書》。