傷科推拿
小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。
常由於在跌倒時，被他人突然向上提拉手、臂用力過猛所致。
【臨床表現與診斷】
1．傷後患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛。
傷肢下垂，不能外展及抬舉，不敢用手取物，症状頗似橈骨小頭半脫位。
2．檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側胸壁，被動活動時，傷側手部能觸及對側肩峰，但疼痛加重。
可在傷側喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛。
X線檢查，無異常發現。
【手法治療】
撥理按壓環轉法 家長抱患兒端坐。
術者立於傷側，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘，將上臂後伸、外展，
另手置於肩部，拇指壓於喙突處，用輕力順外下方分撥、推理、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱），將其平復。
繼之，肩部之手拇指用輕力按壓，握臂之手稍加牽引力並緩慢的將上臂由前下方、經前上方，
再向後下方作圓周環轉活動一次．肩痛即可消失，上臂外展活動恢復正常。
【注意事項】
施手法後，將傷肢肘關節屈曲九十度，用小三角巾懸吊固定於胸前3日，並囑其家長3到5日內勿提拉患兒傷肢。
肘部常見病是肱骨上髁炎和尺骨鷹嘴滑囊炎。
肱骨上髁炎又可因損傷及疼痛的部位不同，而分為肱骨外上髁炎與肱骨內上髁炎，其中以肱骨外上髁炎為最常見。
肱骨外上髁炎，又稱橈側伸腕肌腱勞損，或伸腕肌腱附著點扭傷、肱橈滑囊炎，又可稱為肱骨外上髁症候群。
有人稱為「網球肘」，認為本病多發生於網球運動員。
實際上，本病多發生於經常作旋轉前臂和伸屈肘、腕關節的勞動者。
如家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工等。
【解剖生理】
橈側伸腕肌位於前臂背面，起始於肱骨外上髁，其遠端以肌腱抵止於2、3掌骨基底背側。
該肌受橈神經支配，作用是伸腕和將腕關節向橈側偏斜。
【病因病理】
本病的發生多由於前臂長期反覆的旋轉活動，或一次劇烈過度旋轉引起。
亦可由於前臂在旋前位時，腕關節的反覆背伸活動，肱骨外上髁附著處的伸腕肌腱過度受牽拉，而發生勞損或扭傷。
其主要病理改變為：由於反覆損傷，腱纖維的肱骨外上髁部發生撕裂、出血，形成骨膜下血腫，
繼而機化、骨化，產生肱骨外上髁骨質增生（多呈一銳邊或結節狀）。
從病理組織切片檢查，為透明樣變性缺血，故又稱缺血性炎症。
有時伴有關節囊撕裂，關節滑膜因長期受肌肉的牽拉刺激，而增生變厚。
當腕關節屈伸和前臂旋轉時，滑膜可能被嵌入肱橈關節面之間。
亦可發生肱橈韌帶鬆弛、橈尺近端關節輕度分離，致橈骨小頭脫位。
這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。
【臨床表現與診斷】
（一）臨床表現
1、本病多發生於青年以後，無明顯外傷史，但與一定的職業、工種有密切關係。
2、初期常感覺傷肢疼痛乏力，逐漸發生肘外側疼痛，多隨運動量的增加而加重。
在重複損傷動作時，疼痛亦加重（其疼痛性質為酸痛或刺痛），偶可向前臂或上臂擴散。
嚴重病例，則出現腕部和手部無力，甚者拿在手中的物品自行脫落。
（二）診斷
1、肱骨外上髁後外側、肱橈關節間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點，
亦可觸及前臂上段橈側的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。
有時可在肱骨外上髁處摸到骨質增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。
2、肱骨外上髁炎試驗（先讓病人屈肘、屈腕、屈指，前臂旋前，然後緩緩伸直肘關節，肱骨外上髁部即出現疼痛）陽性。
3、抗阻力伸腕試驗、抗阻力前臂外旋試驗，均可出現肱骨外上髁處疼痛。
4、X線檢查 偶可顯示骨膜不規則，或骨膜外有少量鈣化點出現。
【治療】
（一）按摩治療
1、原則 舒筋活血，剝離粘連，消炎止痛。
2、施術部位 傷肢肘部及前臂背面橈側。
3、取穴 缺盆、極泉、肩繆、上臂橈神經點、曲池、扭傷、手三里、合谷等穴。
4、施術手法 滾、揉、搓、動、撥、理。
5、時間及刺激量 每次治療十五到二十分鐘，慢性每日1次，急性隔日或3日1次；以中等刺激量為宜。
6、手法操作（分以下步驟）
1）撫摩滾揉松筋法 病人取坐位。
術者立於傷側，用一手托起前臂，另手掌或大魚際撫摩損傷局部及其上下2分鐘；
繼之，用小魚際部滾揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部數分鐘，以達到松筋之目的。
（2）搓擦肘部散瘀法 緊接上法。
術者滾揉之手改為用大魚際搓或掌擦肱橈關節部，以熱感為度，可達到活血散瘀之目的。
（3）迴旋伸肘頂推法 接上法。
術者用一手握拿傷肢肘部（拇指按壓痛點近端，餘四指放於肘內側），
另手握拿傷肢腕部（拇指置於橈骨莖突部側面，餘四指放於掌面）。
然後，將傷肘屈曲，前臂充分內旋、伸肘，待肘關節將伸直時，在牽引下迅速外旋前臂，使肘過伸，
同時托肘之手用力頂推（拇指壓緊外上髁），聽到「咯吱」聲，屈曲肘關節，
肱橈關節滑膜嵌頓及橈骨小頭半脫位即可整復。
（4）彈撥推理舒筋法 接上法。
術者一手握傷肢腕部，將肘關節屈曲至最大限度，
另手拇指用力按壓肱骨外上髁前上部，在伸直肘關節的同時推至橈骨小頭前上面，
沿橈骨小頭外緣向後彈撥伸腕肌腱起點數次；
而後，隨著肘關節的伸屈活動自下向上推理該處筋肉組織數次，以達到舒筋之目的。
（5）按摩俞穴痛點法
按壓缺盆、肩偶、撥肩繆、極泉和上臂橈神經點，揉壓曲池、外關及合谷穴各零點到一分鐘。
急性傷，施手法後肘部制動1周。
（二）熱醋浴
食醋一千克，放入搪瓷盆內燒開後，先熏後洗傷處，每日2次，每次二十五分鐘。有條件者，可作醋離子導入療法。
（三）封閉療法
用強的松龍二十五毫克加百分普魯卡因6毫升，作痛點封閉。每周1次，3到5次為1療程。
（四）外科手術松解
非手術療法無效，且症状嚴重者，應考慮手術松解療法。
肱骨內上髁炎，又稱前臂屈肌總腱損傷或尺側屈腕肌損傷。
前臂屈肌總腱起附於肱骨內上髁，與肱骨外上髁炎的病理相似，
所不同的是屈指、屈腕肌和前臂旋前肌的損傷、緊張而異。
【病因】
多因腕關節背伸、前臂半旋前位時，受到肘的外翻傷力，使緊張的屈腕肌群突然被動過牽，
造成前臂屈肌總腱在肱骨內上髁附著處損傷。
或經常用力作屈腕、屈指或前臂旋前動作時，屈腕肌和旋前圓肌反覆緊張收縮，
使肱骨內上髁附著處長期受牽拉，而發生疲勞性損傷。
急性損傷常見於前者，慢性損傷多見於後者。
【臨床表現與診斷】
1、一般無急性受傷史，多緩慢發病。
2、早期常表現為肘內側疼痛或酸痛不適，重複損傷動作時疼痛加重，休息後則疼痛減輕。
以後逐漸發展為肱骨內上髁部持續性疼痛，肘關節不能充分伸展或過屈，傷肢酸軟，屈腕無力，小指、無名指可出現間歇性麻木感。
3、檢查可見損傷局部輕微腫脹，肘內側可觸及鈍厚或粗硬之肌腱，肱骨內上髁部壓痛。
握拳抗阻力屈腕試驗、抗阻力前臂內旋試驗及旋臂伸腕試驗，肱骨內上髁部均出現明顯疼痛。
4、X線檢查 一般無異常顯示。少數病例，後期可顯示肱骨內上髁處骨膜增厚。
【治療】
（一）按摩治療
1、原則 舒筋通絡，活血化瘀。
2、施術部位 肱骨內上髁部及前臂掌面。
3、取穴 缺盆、極泉、少海、尺三里（與手三里穴相對）。
4、施術手法 推、滾、揉、搓、動。
5、時間與刺激量 每次治療二十分鐘左右，每日、二次；刺激量應因人因症而定。
6、手法操作（分以下五個步驟）
（1）推滾前臂活血法 病人仰臥位，平臂伸肘。
術者位於傷側，坐於低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌數遍；
繼之，用手的小魚際部往返滾腕屈肌3到5分鐘，以達到活血之目的。
（2）揉搓局部散瘀法 病人仰臥位。
術者用手掌或大魚際部反覆揉搓病變局部3到5分鐘，以達到散瘀消炎及祛痛之目的。
（3）推按伸屈迴旋法 病人仍取仰臥位。
術者用一手拇指按壓於肘內側疼痛部位，
另手握傷肢腕部，兩手協同推按、屈伸及迴旋肘關節，以達到剝離粘連，滑利關節之目的。
（4）旋臂過伸理筋法 病人取坐位。
術者立於傷側，用一手托握傷時，另手握傷肢腕部，先將肘關節屈曲、前臂外旋，
並囑病人充分伸腕，然後迅速用力托肘，將肘關節過伸；
繼之，在肘過伸位用中、無名二指推理、按壓該肌腱數遍，以達舒筋之目的。
（5）按摩俞穴鎮痛關節，
中指撥極泉，點揉少海或尺三里，同時囑病人屈伸腕關節，以達到通絡鎮痛之目的。
（二）其它療法
同肱骨外上髁炎。
尺骨鷹嘴滑囊炎，因多發生於礦工，故又有「礦工肘」之稱。
本症常發生於經常用肘部支持用力工作的人。
在肘部，肱三頭肌抵止於尺骨鷹嘴。
此處有兩個滑囊，一個位於鷹嘴突和肱三頭肌腱之間，稱鷹嘴腱下囊；
另一個位於肱三頭肌腱和皮膚之間，稱鷹嘴皮下囊。
正常的清囊分泌滑液，有潤滑作用，以減少對肌腱的摩擦和緩沖對局部的機械衝擊作用。
【病因病理】
常因碰撞或反覆的摩擦等機械刺激和經常的微細損傷，而引起急、慢性滑囊炎。
其主要病理改變是漿液滲出，或囊壁異常增厚，囊腔內有絨毛形成，並分為若干小葉，有時囊內有鈣質沉積而鈣化。
【臨床表現與診斷】
1、急性滑囊炎
尺骨鷹嘴部瘀腫、疼痛、壓痛及有波動感，傷肢無力，肘關節呈半屈曲位姿勢，屈伸活動不利。
2、慢性滑囊炎
尺骨鷹嘴部逐漸形成圓形或橢圓形包塊，推之可移動，觸之有輕微波動感覺。
包塊的硬度與囊壁的厚薄和積液多少有關，有鈣化時包塊發硬，肘關節屈伸活動輕度受限制。
3、X線檢查
可提示肘後部筋肉組織腫大陰影，滑囊鈣化時，有密度增加區。
【治療】
1、急性「損傷性」滑炎 症状較重者，外敷滑囊炎散。
將肘關節屈曲，前臂旋後，腕關節背伸位固定2到3周。
2、慢性滑囊炎 手法治療有一定效果，但應配合中藥熏洗。
按摩手法，可參考肱骨外上髁炎，或在病變部位由下而上施術「推揉捏拿滾擦法」十五分鐘左右。
3、中藥治療
（1）滑囊炎散
組成 穿山甲三十克、天南星二十克、生半夏二十克、茯苓二十克、防已二十克、龍骨十五克、牡蠣十五克。
功效 軟堅散結，利水消腫。
製法與用法 藥共為細末，混合均勻；再用溫水、熱醋各半，將藥粉調勻，外敷患部。
（2）熏洗藥
組成 伸筋草、透骨草、香樟木五十克，甘松、山奈各九克。
功效 有滑利關節，溫經通絡，活血祛風作用。適用於四肢損傷。
方法 把上藥放入瓷器內，煮沸後熏洗傷處。每次二十五分鐘，每日2次，每療程1周。
手是人體最複雜、最精細的器官之一，也是生產勞動和生活、學習的重要器官。
人們進行各種各樣的活動和工作，都離不開雙手。
腕關節周圍的筋肉較多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、關節囊、軟骨，還有出入手部的神經、血管。
所以，腕與手指部因突然外力或過度勞累引起筋肉損傷者比較多見。
腕關節扭傷
【解剖生理】
腕關節包括橈腕關節、腕骨間關節和橈尺遠端關節。
①橈腕關節：由橈骨下端關節面及三角軟骨盤之遠側面與舟骨、月骨及三角骨，借關節囊和側副韌帶連結而成；
②腕骨間關節（又稱腕中橫關節）：由近側腕骨與遠側腕骨借關節囊和韌帶相連組成關節（豆骨不參與該關節的構成）；
③橈尺遠端關節：由橈骨下端內側的尺骨切跡與尺骨小關節面借關節囊和韌帶連結而組成關節。
腕部的肌肉與韌帶：
腕部掌側有橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌的肌腱通過；
背側主要有橈側腕伸長、短肌和指總伸肌的肌腱通過；
尺側有尺側腕屈肌、尺側腕伸肌的肌腱通過；
橈側有拇長展肌、拇短伸肌和橈側腕屈肌的肌腱通過。
腕關節主要韌帶有：
①橈腕掌側韌帶：起橈骨下端前緣和莖突，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨和頭狀骨的掌側面；
②橈腕背側韌帶：起橈骨下端後緣，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨，並與腕骨間背側韌帶相移行；
③腕橈側副韌帶：起橈骨莖突尖部，止於舟骨、頭狀骨與大多角骨；
④腕尺側副韌帶：起於尺骨莖突，並與三角軟骨盤尖部癒合，向前處方止於豆骨與腕橫韌帶上緣內側，
向側後方止於三角軟骨的內側面與背面。
此外，還有出入腕部的神經、血管等組織。
可見腕部的結構複雜，加之腕關節可作掌屈、背伸、尺偏、橈偏和環轉活動。
由於腕關節運動的方向多、範圍大、活動頻繁，故易發生扭傷。
【病因病理】
多由於不慎跌扑，脘關節突然背伸手掌著地，或提物不慎，致使筋脈受損，氣血凝滯。
《諸病源候論》曰：「腕關節損傷，皆是卒然致損，故氣血隔絕，不能周榮……」。
腕關節過度背伸，則傷橈腕掌側韌帶；過度掌屈腕關節，則易損傷橈腕背側韌帶；
過度尺偏，則傷腕部橈側副韌帶；過度橈偏，則易傷腕部尺側副韌帶。
同時關節囊及經過腕部的肌腱亦受到牽扯而致損。
【臨床表現與診斷】
腕關節扭傷，多有明顯的外傷史。傷後出現腕部無力，腕關節活動不靈。
輕傷，一般無明顯腫脹，疼痛不甚，僅在大幅度活動腕關節時始有疼痛。
嚴重扭傷，可間腕部腫脹、疼痛較重，不能活動腕關節或活動時疼痛加劇。
檢查時，將腕關節用力掌屈，背側出現疼痛，則說明腕背側韌帶與腕伸肌腱損傷；
反之，則為腕掌側韌帶或腕屈肌腱損傷。
如將腕關節用力向尺側偏斜，橈骨莖突部出現疼痛，則為橈側副韌帶損傷；
反之，則為尺側副韌帶損傷。
如腕部各個方向的活動均出現疼痛，而且活動明顯限制，則說明是韌帶、肌腱等的複合性損傷。
損傷局部有壓痛或觸及筋肉組織異常改變。
由於腕關節損傷比較複雜，臨證時須與橈骨、尺骨遠端骨折，腕骨脫位、骨折等疾病相鑒別。
故對於損傷嚴重的病例，可拍X線片，以資鑒別。
【治療】
1、原則 舒筋通絡，行氣活血。
2、施術部位 患側上肢，以腕部為主。
3、取穴
少海、通里、神門，尺澤、列缺、太淵，澤間（尺澤與曲噪之間）、內關、大陵、
合谷、陽溪、手三里、曲池、陽池、外關、三陽絡，後溪、陽谷、小海。
4、施術手法 摩、揉、按、拿、撥、動。
5、時間與刺激量 每次治療十到十五分鐘；新傷腫痛明顯者，手法刺激宜輕；陳傷腫痛輕者，手法刺激宜重。
6、手法操作（分為下三個步驟）
（1）單掌摩揉腕臂法 病人取坐位。
術者立（或坐）於傷側前方，一手托握部健側，
另手循經絡路線摩、揉損傷局部及前臂3分鐘左右（腕部以摩為主）。
（2）按揉俞穴握腕法 病人取坐位。
術者用一手固定傷肢，另手拇指循經按揉相應的俞穴，以酸脹感為度；
繼之，用雙手多指握拿腕部1分鐘，以起鎮定止痛作用。
（3）指撥大筋動腕法 病人仍取坐位。
術者用一手固定傷肢適宜部位，
另手拇指或中指重撥腋部、肘部或臂部大筋數次，有麻脹感傳導至手部為佳；
一手握拿腕部，另手拇指輕柔的彈撥損傷之筋肉數十次。
繼之，用雙鑠握拿握指部，牽拉損傷之筋肉，並將腕關節掌屈、背伸、側偏及環轉活動數次。
雙手掌相對往返搓前臂至腕部數遍，捻揉、牽抖五指結束。
【注意事項】
1、注意局部保暖，避免寒冷刺激。
2、手法治療期間，應適當減少腕部活動，可用「護腕」加以保護。
3、急性損傷施手法後，用繃帶軟固定三到五日。
4、慢性損傷可配合中藥熏洗及熱敷，加強腕關節的功能鍛煉。