在腰臀部筋肉的急慢性損傷中,多直接或間接地影響到臂上皮神經。
主要為臀上皮神經在走行中離位,或其鄰近組織損傷,使該神經受到擠壓,
而產生急、慢性腰臀部伴同側下肢膝平面以上的疼痛。
【解剖生理】
臀上皮神經是由1到3腰脊神經後支的外側皮支組成。
在深層於1到4腰椎橫突間骶棘肌外緣及附著於此處的腰背深筋膜之間穿過,達骶棘肌纖維間;
在中層,穿過骶棘肌纖維行走於骶棘肌與腰背淺筋膜之間;
在淺層,由腰背淺筋膜穿出到皮下筋膜中;
最後,在第4腰椎棘突與髂嵴中點連線的外三之一處越過髂嵴,分布於臀上部皮膚。
臀上皮神經伴行的血管,主要來自腰部和臀部的動脈,分別匯入腰靜脈和臀上靜脈。
【病因病理】
本病多因勞動或運動時,腰骶部過度扭傷、伸屈,或腰臀部受到直接暴力的撞擊,
致局部深、淺筋膜和肌肉損傷。
受傷組織反應性充血、滲出、腫脹,繼而機化,傷處肌肉與筋膜發生粘連、攣縮,
壓迫營養血管,使血流不暢,代謝發生障礙,擠壓、牽拉行走於該部的臀上皮神經,
或使其在行走中離位,而產生疼痛。
當暴力傷及皮下筋膜時,可致筋膜破裂,脂肪小葉水腫,從破裂處膨出形成脂肪瘤,
牽拉或擠壓位於其間的臀上皮神經的細小分支,亦是產生疼痛不原因。
髂骨骨折或變形、骨折增生等,可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神經而產生疼痛。
與該神經伴行的血管也會受到牽拉、壓迫或破裂,損傷血管局部因出血、血腫機化而粘連,進一步累及臀上皮神經。
慢性勞損或陳傷未愈,損傷局部和相應部位的血液循環發生障礙,組織液滲出,肌纖維脂肪樣變,
血管壁正常形態結構發生變化,勞損局部發生粘連。
這一系列病理改變刺激神經末梢,產生臀上皮神經區疼痛。
由於該神經長期受壓迫或牽拉,其結果必然影響神經的傳導功能,甚至引起神經組織結構發生改變,導致臀上皮神經炎。
或由於該神經受粘連包繞而變粗,且較固定,不能適應下肢的正常活動。
當腰部前屈和端坐時,腰部筋肉、筋膜、皮膚緊張,使皮神經進一步受到牽拉、刺激,疼痛加重,
並通過脊神經後支傳入中樞,引起反射性腿痛,但疼痛多不過膝。
【臨床表現與診斷】
1.病人常有腰、骶部急性損傷或慢性勞損史。
2.傷側腰臀部疼痛,多為刺痛、撕裂樣痛、或酸痛不適,
可出現同側下肢膝平面以上的牽扯樣疼痛。疼痛部位較深,區域模糊。
3.彎腰及行走不便,起坐困難,腰部無力。
由坐位改人立位時,病人多需多手扶膝才能勉強站起。直腿抬高受限,並出現腰部和大腿後部的牽涉性痛。
4.傷側下腰部及臀部皮膚緊張、肌肉痙攣。
髂嵴中點下方可觸及軟組織內有一滾動、高起的繩索狀物,一般寬約1厘米、長約3到4厘米,
壓之酸脹、麻痛難忍,重壓可引起或加重下肢的疼痛。
偶可觸及該物之旁的溝痕,周圍組織腫脹明顯。
慢性損傷,局部可觸及更為粗大的繩索狀物,活動度大,但壓痛不明顯。
5.在痛點處用百分奴佛卡因4毫升加醋酸強的松龍十二點五毫克急性封閉,
則腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。
腰前屈活動和傷側直腿抬高姿勢改善。
6.X線檢查 除偶可發現髂嵴異常外,一般無異常改變。
根據病史、症状及局部體征,即可明確診斷。
但不少病例可伴有腰椎後關節紊亂、腰椎間盤突出、或梨狀肌損傷等,應細心檢查,注意鑒別。
【治療】
1.原則 舒筋筋絡,活血祛瘀,解痙止痛。
2.施術部位 以傷側腰、臀部為主,下肢為輔。
3.取穴
腰、臀部痛點、環跳、居繆、殷門、委中、風市、陽陵泉。
急性者加耳穴的腰、臀點及對側上肢的扭傷穴。
4.主要手法 推、揉、撥、按。
5.治療時間與刺激量
急性損傷,每次治療十分鐘左右,隔日一次;
慢性者,每次治療二十分鐘左右,日一次。刺激量以病人能耐受為度。
6.手法操作(分以下六個步驟)
(1)推揉撥理腰部法
病人取俯臥位。術者立於傷側,用雙手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱兩側數分鐘;
而後,雙手拇指從上往下分撥、推理數十遍,使腰部筋肉鬆軟、舒順。
(2)摩揉臀部活血法
病人取俯臥位。術者立於傷側,用一手或雙手掌摩揉傷側臀部2到3分鐘,或以溫熱為度,以達到活血之目的。
(3)牽推按壓舒筋法
病人取俯臥位。術者立於傷側,在遲及異常滾動、高起的繩索狀物與原位之溝痕以後,
用一手拇指按壓於該繩索狀物的上端,向上推牽固定於髂嵴,
另手拇指將其按壓於原位;而後,該拇指由上而下滑按理筋,使其平復。
術後,囑病人臥床休息,3日內避免腰部活動。本法適用於急性損傷。
(4)彈撥理筋祛瘀法
病人取俯臥位。術者立於傷側,一手固定於健側臀部,
另手拇指彈撥傷側臀部粗大之筋肉(即繩索狀物)數十次;
而後,拇指按壓於其上向下推理數遍;拇指按壓痛點及環跳穴1到2分鐘。
可達到松解粘連,活血祛瘀,鎮靜止痛的目的。本手法適用於慢性損傷。
(5)揉滾股後點穴法
病人取俯臥位。術者立於傷側,用手掌或肘部揉下肢後部數遍;
而後,用一手掌關節部滾大腿後部3到5分鐘;拇指壓殷門、委中穴。
(6)推揉股前屈伸法
病人取仰臥位。術者立於傷側,一手掌由上而下推、揉大腿前外側部3到5分鐘;
多指捏拿股四頭肌數遍;拇指壓居繆、風市、陽陵泉,大魚際部壓放氣沖穴。
一手握踝部,另手扶膝部,將膝髖關節屈、伸數次。
【注意事項】
1.急性損傷,減去第四步手法;慢性損傷,減去地三步手法。
2.手法治療可同時配合內腹鐵彈丸,每次6克,每日到3次;
亦可用百分普魯卡因4毫升加醋酸強的松龍二十五毫克,
作臀上皮神經區痛點封閉,5到7日注射1次,注射3到5次為1療程。
3.非手術療法無效或效果不佳時可作腰背筋膜和臀上皮神經松解術。
若屬髂嵴發育異常,可手術切斷該臀上皮神經,腰腿痛可消失,但會遺留局部麻木感。
臀大肌勞損
臀大肌是位於臀部皮下最淺層的一塊厚大肌肉,能防止軀幹前傾。
該肌起自髂骨翼外面及骶骨背面,止於股骨的臀肌粗隆,移行於髂脛束後緣。
受腰5到骶2神經組成的臀下神經支配,收縮時可將大腿後伸。
【診斷要點】
1.本病多發生於長期彎腰或坐位工作者,起病較緩慢。
2.傷後表現為臀部酸脹、疼痛,不能久坐,取坐位後難以站立。
臀肌下筋膜受累者,疼痛可竄至下肢,或出現小腿腓側麻木。嚴重者,只能取側健側臥位,翻身困難。
3.檢查時,可在髂後上棘外緣觸及疼痛區。局部肌束隆起、變硬。
個別病例,在拇指滑動按壓時,疼痛可沿大腿後側向小腿腓側或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限,抗阻力髖關節後伸試驗陽性。
【手法治療】
(1)按揉彈撥推壓法
病人俯臥位。術者力於傷側,用手掌按揉損傷部位3到5分鐘;而後,雙手拇指重疊彈撥、推理、按壓髂後上棘外緣痛性索條狀物。
(2)下肢迴旋頓拉法
操作方法同慢性梨狀肌損傷「迴旋屈拉下肢法」。
(3)其它療法 同梨狀肌損傷。
闊筋膜張肌損傷
闊筋膜張肌起於髂前上棘,肌腹在闊筋膜兩層之間,向下移行於髂脛束前緣;
該肌受腰4、5及骶1神經組成的臀上神經支配;該肌收縮時可緊張髂脛束並屈曲大腿。
髂脛束;大腿深筋膜的表層,稱為闊筋膜,其上方附著於腹股溝韌帶和髂嵴,
並延續於臀筋膜,向下方附著於膝關節周圍骨凸,並延續至小腿筋膜。
闊筋膜位於大腿外側的部分最厚,稱為髂脛束。髂脛束起自髂嵴,經股外側止於脛骨外側髁。
【診斷要點】
1.急性損傷,多由膝關節伸直時大腿急劇後伸引起;
慢性者,多為長期彎腰或坐位工作,髖關節經常處於屈曲位引起該肌短縮、變性或無菌性炎症。
部分病例可因兩下肢重力不平衡,使該肌產生勞損。
2.髖部酸痛不適,傷肢沉重無力。
急性者,在行走提腿時髖部疼痛明顯,不能單腿著地負重。
病久震耳髖部前外方可有麻木感,疼痛多沿大腿外側放散到膝部。
損傷嚴重者,大腿外側發緊,走路難以控制,足尖朝外、跛行。
3.檢查時,可在髂前上棘下方和股骨大轉子前上方有一壓痛區,該肌變硬,滑動按壓時,疼痛可擴散到膝部。
急性期,壓痛區可觸及組織腫脹。慢性者,多伴有髂脛束攣縮,並可出現.「彈響髖」。
囑病人伸屈髖關節時,可觸及腱性索條在手下滑動並發出響聲。
髖關節後伸活動及闊筋膜張肌緊張試驗陽性。
【手法治療】
(1)側臥彈撥推按法
病人健側臥位。術者立其前方,雙手拇指放於壓痛區,由輕到重的彈撥該肌腹一到數分鐘,
待大腿外側有熱感時,再用拇指上下推理、按壓攣縮,變硬之筋肉數遍。
(2)迴旋屈拉下肢法
同梨狀肌損傷「迴旋屈拉下肢法」,以下肢中立位屈拉為主。
(3)其它療法 同梨狀肌損傷。
股部病症
【解剖生理】
大腿內收肌,包括長短、大小不同的5塊肌肉。
最內側為扁而長的股薄肌,其深面由上而下並列著恥骨肌、內收長肌和內收大肌,
內收長肌和恥骨肌的深面是內收短肌(其間夾以孔神經)。
以上5塊肌肉,除內收大肌起於坐骨結節、坐骨下支和恥骨下支外,其餘4塊肌肉均起於恥骨;
向外下方斜行,恥骨肌止於股骨小轉子後下方,
股薄肌上於脛骨粗隆內下方,內收長肌、內收短肌、內收大肌均預於股骨粗隆線。
該肌群受腰脊神經2到4前支組成的閉孔神經支配。該肌收縮使大腿內收、並微外旋。
【病因病理】
大腿內收肌急性損傷,多因居高下跳或跌扑時下肢固定不動,身體突然向一側扭轉,
或下肢過度外展用力蹬空,內收肌突然收縮或受到過度牽拉,超過了肌纖維的彈性限度所致。
急性損傷後,大腿內收肌即產生保護性緊張或痙攣,刺激閉孔神經,引起大腿內側疼痛及下肢活動受限。
亦可因骨盆恥骨部骨折(根據「骨錯者筋挪,骨斷者筋裂」之道理)。
嚴重病例,可導致骨化性肌炎的形成,影響下肢功能活動。
個別病例,可因長期用力內收大腿,引起內收肌勞損。
內收肌因勞損而出現痙攣,刺激閉孔神經,導致股內側疼痛,則內收肌更痙攣,形成惡性循環。
【臨床表現與診���】
本病多有明顯外傷史,傷後即感大腿內側疼痛,尤其近腹股溝處疼痛更甚。
嚴重病例,傷側髖膝關節呈半屈曲姿勢,足不敢用力著地,跛行,大腿不敢作內收及外展動作。
個別病例,可有下肢內側竄痛及小腹部不適感。
檢查:骨內側腫脹、肌張力增高,廣泛壓痛,尤其在內收肌群恥骨附麗區壓痛更著。
股內側可有皮下瘀血斑,或觸及粗硬條狀隆起,或筋位不正。
髖關節被動外展時股內側痛劇,抗阻力髖關節內收試驗陽性。
【手法治療】
1.原則 舒筋通絡,活血化瘀,剝離粘連,解痙祛痛。
2.施術部位 大腿後內側及外側。
3.取穴 承扶內側敏感點、殷門、委中、承山、沖門及股內側壓痛點。
4.施術手法 推、揉、撥拿、迴旋、屈拉。
5.治療時間與刺激量 急性者每次十五分鐘,手法宜輕;慢性者每次二十五分鐘,手法宜重。
6.手法操作
慢性損傷(分以下三個步驟施術):
(1)揉壓撥拿股後法
病人取俯臥位。術者立於健側,用一手掌根或肘部反覆揉、壓臀部及大腿後內側數分鐘。
繼之,用拇指撥、多指拿大腿後內側筋肉5到7遍,而後用拇指點、撥承扶內側敏感點,拇指壓殷門、委中、承山等穴。
(2)推揉撥拿股內法
病人蠕仰臥位,傷肢屈曲外展、外旋。術者立於傷側,一手扶膝外側固定,
另手掌自大腿內側血海穴處推撫至近腹股溝處數遍。
繼之,用一手掌根或拇指由內收肌恥骨附麗區向下揉、撥到股內側中下部5到7遍;
多指(拇指在前、餘四指在後)由上而下握拿內收肌變硬之肌腹(以疼痛敏感區為主),
向內後方提捏並前後彈撥該肌數次。
而後,用拇指或魚際部帶動皮膚由上而下推理損傷之筋肉5到7次,以達到舒筋、消炎、止痛之目的。
(3)迴旋屈拉下肢法
病人取仰臥位,一助手固定其健肢。術者立於傷側,一手握拿傷肢踝部,
另手扶其膝部,兩手協同將下肢屈曲,充分外展、外旋並迅速撥直(猛拉一次);
而後,再施下肢屈拉手法數次。拇指揉撥陽陵泉,大魚際壓放沖門穴結束。
急性扭錯傷(施術下列手法):
(1)仰臥彈撥理筋法
病人取仰臥位,傷肢屈曲,踝部放於健肢膝上部,髖關節外展、外旋。
術者立於傷側,雙手捏緊損傷之股內側肌群,以指腹尖端用力,從該肌起始部到大腿內下方彈撥(或推扳)數遍;
而後,雙拇指推理、按壓損傷之筋肉數次。此手法可達到舒筋、解痙、止痛之目的。
若手法後症状不減輕者,再按慢性損傷(1到3法)施術。
(2)彈撥推揉舒筋法(此法適用於學齡兒童)
患兒站立,兩足分開與肩等寬。術者蹲於傷側,一手扶其臀部固定,
另手拇指放於大腿外側,餘四肢與纖維方向垂直左右彈撥緊張(痙攣)之內側肌群;
繼之,該手四指順肌纖維走行方向自上而下推揉數遍(力量不宜過重),以達到解痙、舒筋、祛痛之目的。
【注意事項】
1.附睾、膀胱、子宮及附件等泌尿生殖器官發生炎症時,股部前內側亦常出現壓痛或感覺過敏。
此不屬於本手法治療範疇,故應注意鑒別診斷。
骨折引起的內收肌損傷者,骨折未癒合時,慎用本手法治療,尤其注意禁用「迴旋屈拉下肢法」施術。
2.急性損傷,術後囑病人休息3日;慢性損傷,術後囑病人主動抬腿、分髖鍛煉,每日到3次,每次數十下。
3.若痙攣嚴重,疼痛劇烈者,可採用下列處方熏洗、內服,有助於痙攣的解除及活血、舒筋、止痛。
(處方)
(1)熏洗處方
透骨草、艾葉、秦艽、桑枝、傳芍、防風、劉寄奴、五加皮,上藥各十三克為一付。
用法 加水五到十倍煮沸,熏洗傷處,每日到3次,每次二十五分鐘,2到3日付。
(2)內服伸筋活血湯
伸筋草、丹參、木瓜、川斷、當歸、川牛膝各9克,制乳香、沒藥個5克,桂枝、炙甘草各3克。
用法 上藥水煎腹,每日劑,早、晚服。
股四頭肌損傷
【解剖生理】
股四頭包括股直肌、股內側肌、股外側肌和股中間肌。
股直肌起於髂前下棘和髖臼上緣,後3塊肌肉起於股骨幹;
4塊肌肉聯合而形成股四頭肌總腱,包繞髕骨,並向下延續為髕韌帶,止於脛骨粗隆。
股四頭肌的生理橫斷面大,是全身最有力的肌肉。
該肌受股神經支配,主要功能為伸直膝關節、屈曲髖關節。
【病因病理】
本病多因股四頭肌猛烈收縮,或被過度牽拉所致,亦可由直接暴力撞擊而引起。
如膝關節半屈曲位,突然強烈收縮股四頭肌,引起股四頭肌的全部肌腱、或其中、脫肌腱斷裂傷,
而以股直肌腱斷裂較多見。
當膝關節伸最後三十度到六十度時股四頭肌用力收縮並受到阻力,可使股直肌在髕骨上緣或肌腱中部斷裂。
損傷輕者,形成較小的血腫或粘連,經治療可使瘀腫消散,粘連松解;
損傷重者,組織廣泛出血,形成大的血腫,血腫機化或鈣化,導致骨化性肌炎的發生。
【臨床表現與診斷】
1.有明顯外傷史,臨床多見於運動員。
2.傷後局部疼痛,髖、膝關節屈伸活動受限制。
若肌腱斷裂,疼痛劇烈,行走困難或者跛行,膝關節主動伸直功能喪失。
3.檢查可見傷處腫脹或皮下瘀斑、壓痛明顯。
肌腱斷裂者,可觸到明顯凹陷,血腫較大者,觸之有波動感。
抗阻力伸膝試驗(病人仰臥於檢查床上,傷肢抬起屈膝;
術者一手托國部,另手按壓於踝關節上方,囑病人用力伸直膝關節;傷處疼痛加重或伸膝無力)陽性。
4.X線檢查 血腫較大者,晚期可有鈣化陰影。早期X線檢查,可排除髕骨骨折。
【治療】
(一)按摩治療(適用於腫痛減輕以後的非急性期)
1.原則 活血祛瘀,剝離粘連,消腫止痛,恢復功能。
2.施術部位 股前部為主,小腿為輔。
3.取穴 氣沖、髀關、健膝、陰市、血海、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉及損傷局部痛點等。
4.施術手法 推撫、摩、揉、叩打、捏拿、動。
5.時間與刺激量 每次治療二十分鐘左右,刺激量視病情而定。
6.手法操作(病人取仰臥位,術者立於傷側,按以下四個步驟)
(1)推撫摩揉股部法
術者用雙手掌自下而上或自上而下推撫、摩、揉股四頭肌數分鐘。或以溫熱為度。
(2)捏拿叩打股部法
緊接上法。術者用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數遍;繼之,用小魚際部或空拳叩打股部和小腿外側3到5遍。
(3)按摩俞穴痛點法
緊接上法。用拇指揉壓髀關、陰市、血海、健膝、陰陵泉、陽陵泉,大魚際壓放氣沖穴。
(4)屈伸迴旋下肢法
緊接上法。術者一手握拿踝部,另手扶膝部,兩手協同用力屈伸、迴旋髖、膝關節數次。
(二)藥物治療
1.急性期(損傷嚴重),腫痛較重者,內服消腫止痛湯;
腫痛減輕以後,宜用強筋丸,每次6克,每日到3次。急性期或腫痛嚴重者,禁用手法治療。
消腫止痛湯
組成 當歸、延胡、蘇木、土鱉蟲、澤蘭、土茯苓、茯苓皮、甘草。
服法 每日劑,水煎、分3次服。
2.慢性期(腫脹、疼痛減輕),宜用中藥熏洗,注意加強股四頭肌的功能鍛煉,但不宜過度疲勞。可配合其它物理療法。
【注意事項】
1.股四頭肌肌腱嚴重斷裂者,應立即外科手術縫合,伸膝位固定。
3周後開始股四頭肌靜力收縮,4到6周後開始按摩治療,逐漸進行膝關節的屈、伸功能鍛煉。
2.腫脹、痛著者,慎用按摩手法治療。