傷科推拿
本病系指股二頭肌、半腱肌和半膜肌的損傷。
【解剖生理】
股二頭肌長頭起於坐骨結節，短頭起於股骨粗隆線外側唇下部，肌腱止於腓骨小頭。
半腱肌和半膜肌均起於坐骨結節，止於脛骨近端的內側面。
這3塊肌肉統稱為國繩肌，是全身最長的雙關節肌。該肌受坐骨神經支配，主要功能是伸大腿、屈小腿。
【病因病例】
本病多因極度屈髖、伸膝，國繩肌被過度牽拉所致。
國繩肌損傷的好發部位，在坐骨結節、腓骨小頭及脛骨近端內側面的國繩肌附著點、
肌肉與肌腱移行處部分或全部撕裂。日久，產生局部粘連和肌腱炎性改變。
【臨床表現與診斷】
本病多有國繩肌被過度牽拉的損傷史。傷前多有大腿後側肌群發緊或痛感；
傷時常能聞及撕裂聲。輕傷，疼痛僅限於損傷局部，行走時疼痛不明顯，重複損傷動作時疼痛加重；
重傷，疼痛劇烈，腫脹明顯，步行困難，有時疼痛向周圍擴散。
檢查 病人俯臥位，小腿墊高，使膝關節呈半屈位。
術者立於傷側進行觀察和觸摸，可發現大腿後側腫脹或皮下瘀血斑，傷處壓痛明顯、
肌腱緊縮、變硬或鈍厚，有時可觸及硬結。
完全斷裂者，可摸到膨大的斷端與凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝試驗陽性。
【治療】
進行損傷，嚴重立即包紮，或作冷敷數小時，抬高傷肢休息；
待腫脹減輕後，作按摩治療。肌腱完全斷裂者，應手術縫合，4周後進行按摩治療。
手法治療（以右側為例，術者立於傷側，按以下手法施術）：
（1）摩按叩擊提彈法 病人取俯臥位。
術者雙手作大面積摩揉數分鐘；掌側自上而下叩擊股後部；
多指捏提、彈撥發硬、緊張之國繩肌數遍，使國繩肌舒松、柔軟。
拇指揉壓承扶、殷門、委中，以達到疏通經絡之目的。
（2）屈髖撥理牽拉法 病人取仰臥位。
術者一手握其傷肢，將髖關節屈曲，另手拇指撥理、按壓坐骨結節處的國繩肌附麗區之疼痛點。
繼之保持屈髖姿式（用一助手按壓固定健滯膝上部），術者雙手握住小腿，儘力伸直膝關節，以牽拉國繩肌：而後，屈、伸傷肢數次。
（以上兩步手法適用於國繩肌起點傷損）
（3）屈伸撥理傷肢法 病人取仰臥位。
術者一手四損扶膝，虎口卡住膝外側，拇指伸向國窩扣住股二頭肌腱下端內緣，
另手握拿踝部，將髖、膝關節屈至最大限度；繼而，迅速撥直下肢，
同時伸向國部的拇指用力向外方和撥股二頭肌腱，可重複數次。
然後，病人改用俯臥位。術者一手握拿踝部，另手拇指按壓股二頭肌腱抵止部，
隨小腿伸屈活動由下而上順肌腱方向推理數次。拇指壓殷門、委中、承山、陽陵泉。
術後，囑病人練習膝關節的屈伸活動。本手法適用於國繩肌抵止點損傷。
【注意事項】
同大腿內收肌損傷。
膝關節不協調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。
由於傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療；
若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數病人可獲得較好效果。
【解剖生理】
膝關節有內、外兩個半月狀軟骨板，由纖維骨構成，有一定彈性。
胚胎期，此軟骨呈盆狀，出生前1個月，軟骨中心軟化，在十字韌帶兩側裂開，逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。
在成人，僅半月板邊緣的一部分繼續殘留，呈新月形半月軟骨，
其中心薄，周圍厚，上面凹陷，下面平坦，與脛骨連接不緊密。
內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密相連，而且通過側副韌帶、
關節囊與半膜肌相連（半膜肌的腱纖維交織進入關節囊內側部），
由於其結構上的特點，內側半月板較外側半月板穩定。
外側半月板前、后角之間的距離較近，呈「O」形，不直接與外側副韌帶接觸，故活動較靈活。
半月板本身無血管組織，其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊的凸起部。
若半月板僅在關節囊的附著處部分撕裂，則可在良好的條件下癒合，若半月板內側部損傷，則修復困難。
半月板的存在，有利於膝關節的穩定及屈伸、旋轉活動，並可調解膝關節內的壓力、吸收或緩衝對膝關節的衝擊力量。
一旦半月板受到損傷，膝關節即失去穩定性及正常的活動功能，出現一系列臨床症状和體征。
【病因病理】
本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。
1．撕裂性外力
常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，
韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。
2．研磨性外力
多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻，故外側半月板負重較大，
若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。
3．嵌頓性外力
亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，
外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間，而產生嵌頓。
半月板損傷後，可出現不同程度的病理改變。
如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。
【臨床表現與診斷】
1．病史
有典型的膝關節扭傷史。
2．症状
傷後局部瘀腫，膝關節彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，
局部（內、外側膝眼穴或國橫紋兩側）壓痛。
患膝軟弱無力，邁步不穩，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現股四頭肌萎縮。
（1）半月板撕裂
常見於內側半月板的外緣部（膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處），
局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節活動時痛劇。
若前角破裂，伸膝時（股骨髁的關節面向後推擠半月板）引起疼痛。
中部橫裂時，多在負重時痛劇；縱行破裂時（因股骨髁突入破裂部），
膝關節不能屈、伸活動，常出現交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。
半月板撕裂，時久不愈者，可出現股四頭解萎縮。
（2）半月板分層破裂
每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。
（3）半月板嵌頓
傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀（不能伸直或全屈），膝關節被動過伸時疼痛增劇。
傷膝伸直時，在髕腱兩側關節間隙處可觸及約1到3厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液。
3．檢查
（1）研磨試驗 病人俯臥於床上。
術者用一膝部壓在傷肢大腿後面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，
並作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。
若在某個角度出現疼痛，則說明某部半月板有損傷。
外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷；
內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷；
疼痛若發生於極度屈曲位，則說明后角損傷；
膝關節屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂；
膝關節伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。
反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起（使膝關節間隙增寬），
旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。
（2）膝關節旋轉試驗（麥氏征）
病人仰臥位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，
另手扶住膝部，使傷肢盡量屈曲，而後握足之手將小腿內收、外旋，然後緩慢伸直膝關節，
內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。
（3）X檢查
正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助於本病的診斷。
依據扭傷史及臨床症状、體征，一般可做出初步診斷。
但急性期，因有創傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節內積液、腫脹明顯，
即使有典型交鎖症状或半月板明顯移位，也不易確定診斷。
此時，應注意觀察，待腫脹消腿後再作複查，必要時藉助於X線片。
【治療】
手法治療本症的目的，在於使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。
手法操作如下
1．外側半月板損傷
（1）外旋過伸屈膝法
適用於外側半月板急性嵌頓，病人取仰臥位。術者立於傷側，一手握傷肢膝部，
另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節；
繼而，立即將膝關節過度屈曲（此時，多有明顯的半月彈響或複位感覺），再緩緩伸直膝關節。
（2）迴旋伸膝按壓法
適用於外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰臥位。
術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，
另一手拇指按壓外側半月板痛點，餘四指扶住膝內側，兩手協同動作，屈膝九十度，
將小腿內收、外旋，並迅速外展、伸直膝關節；
此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，
並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。
2．內側半月板損傷
（1）內旋過伸屈膝法
適用於內側半月板急性嵌頓。
操作方法與「外旋過伸屈膝法」相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。
（2）迴旋伸膝按壓法
適用於內側半月板輕度撕裂傷。
與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，
同時將膝關節伸直，另手（拇指按壓於內側半月板前角，餘四指扶膝關節外側）複位方法相同。
3．結束手法
（1）揉搓推按屈伸法
雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側，以溫熱感為度。
繼之，以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍；
而後，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。
（2）按壓俞穴止痛法
用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。
外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。
內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。
【注意事項】
1．術後繃帶包紮固定，休息2周。其間可用熱醋洗，每周2到3次，必要時，可外敷中藥（方劑附後）。
2．本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。
半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。
若系粉碎性破裂傷，反覆出現關節交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉；可考慮外科手術切除半月板。
3．外敷中藥處方
（1）一號外敷藥處方
白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續斷、千年健各五十克，土鱉、遠志、萆解、白芷各十六克，甘草9克（中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克）。
用法及功效 上藥共研細末，用水調勻，然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續筋之功效。
（2）二號外敷藥處方
海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各3克，土鱉、木香、牛膝、續繼、兒茶各6克。
用法 上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。
【解剖生理】
側副韌帶位於膝關節兩側，它與交叉韌帶是維持膝關節穩定的重���結構。
外側副韌帶呈繩狀，較堅韌，起自股骨外上髁外側，止於腓骨小頭，稱腓側副韌帶。
膝關節伸直時，該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節的內翻活動。
內側副韌帶扁寬，呈三角形，基牘朝前，尖端向後，分為前縱部、後上斜部和後下斜部。
前縱部起於股骨內上髁，向下斜行止於脛骨上端內側緣；
後上斜部自前縱部後緣向後下，止於脛骨內側關節邊緣，並附著於內側半月板的內緣；
後下斜部自前縱部後緣斜向後上，止於脛骨髁後緣和內側半月板的後緣。
在膝關節完全伸直時，內側副韌帶最緊張，可阻止膝關節的任何外翻與小腿旋轉活動。
在膝關節半屈曲時，則副韌帶鬆弛，膝關節不穩（小腿有一定的迴旋活動），容易遭受損傷。
【病因病理】
膝關節側副韌帶損傷，絕大部分發生於內側。正常的膝關節約有十度左右的外翻。
膝關節外側易受外力的衝擊，使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發生部分或全部斷裂。
有可因為膝關節在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋；
或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。
內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，
甚至並發交叉韌帶撕裂，或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂後，膝關節的穩定性減弱。
若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節功能減退。
【臨床表現與診斷】
1．本病多有明顯外傷史，多發生於青年以後。
2．側副韌帶損傷後，傷側腫脹、劇痛，膝關節呈半屈狀，可勉強行走；
韌帶完全斷裂時，皮下出現瘀血、青紫。由於明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。
3．交叉 可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。
側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節樣硬物，壓痛明顯。
X線檢查 早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，並可排除撕脫性骨折或其它病變。
【治療】
1．原則 活血散瘀，消腫止痛防止粘連，恢復關節功能。
2．施術部位 傷側膝關節局部及其上、下。
3．取穴 陽陵泉（陰陵泉）、粱丘（血海）、足三里、風市（地機）、氣沖（沖門）。內側副韌帶損傷，取內側俞穴；外側副韌帶損傷，取外側俞穴。
4．施術術手法 推按、提拉、擠壓、撫摩。
5．時間與刺激量 視具體情況酌定。
6．手法操作 以右下肢膝關節內側副韌帶急性損傷為例，按下列手法施術。
（1）推按提拉擠壓法
病人取仰臥位，術者立於傷側，將傷肢踝部夾持於右腋下，
右手掌托其小腿的後上部，拇指放膝關節內側副韌帶下部附著處；
左手拇、食二指捏住髕上聯合腱的兩側屈、伸膝關節，
當伸膝時左手拇、食二指向後推按股四頭肌聯合腱從部；屈膝時，向上提拉；
同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按5到7次，將膝關節放於伸直位。
若韌帶斷裂，斷端回縮，可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數遍，將其平復，
加壓固定1到2周。應注意在傷膝伸直位施術手法。
（2）屈膝推擠撫摩法
病人取仰臥位，國部墊枕，將傷膝屈至一百五十度左右。
術者立於傷側，左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數遍，
而後用大魚際部在膝內側自後向前擠按數次；繼之，用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下2負重。以活血散瘀，消腫止痛。
手法後，囑病人抬高傷肢。3日後可用中藥洗敷；慢性損傷，手法治療前、後可用重要洗敷。
7．洗敷方劑
處方 川烏、紅花、防風、土鱉、地龍、牛膝各9克，透骨草十六克，蜂房2個。
功能 溫通經絡，活血散瘀，舒筋止痛。
主治 筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者，待出血停止後方可洗敷。
對陳舊性傷筋仍有效。傷後皮膚破裂者，禁用熏洗。
用法 用半臉盆水，放藥1付，煮沸後即用氣熏傷處，一邊加熱一邊熏十分鐘。
去火降溫後，用毛巾洗敷傷處二十分鐘，毛巾熱敷時，用手拍打2到3日次，
敷蓋後切忌在傷處移動，防止擦破皮膚。洗敷後，應避風寒。每日2次，2到3日付。
【注意事項】
1．急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。
2．慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術於傷處數分鐘。
3．囑病人逐步加強膝關節的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。
4．急性韌帶斷裂傷（大部分或全部斷裂），慎用手法治療，可做外科手術修補術。
【解剖生理】
膝部脂肪墊位於股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。
脂肪墊有脂肪阻止構成，它被關節囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結構。
脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，並逐漸變薄，兩側緣超出髕骨之外約1厘米。
脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定於股骨。
脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著於脛骨，有一部分半月板前角蓋住。
脂肪墊有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節的穩定作用。
膝關節伸直時，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。
以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間，並可防止其摩擦與刺激。
【病因病理】
本病可發生於急性損傷，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，
而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。
若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，
脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反覆的夾擠動作，則造成慢性勞損。
或繼發於腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動力平衡失調。
其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現鈣化，
脂肪墊與髕韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動受到限制。
【臨床表現與診斷】
1．病人自覺症状是膝前部疼痛或酸痛，當膝關節過伸時，髕腱深面及兩側疼痛加劇。
因此，病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向後放散到國部、小腿及踝部。
晨起時，膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時，則產生交鎖，疼痛更劇，休息後才能緩解。
膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例，膝關節不能伸直，足尖外撇，足底外側著地、跛行。
2．檢查
在髕腱兩側膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時更著。
髕腱上端後方壓痛明顯，尤其在被動伸直膝關節的過程中，拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。
病程久者，關節腔可出現少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關節鬆弛。
（1）髕腱鬆弛壓痛試驗
病人仰臥，傷膝伸直放鬆。術者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現疼痛。
而後，囑病人用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，術者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。
（2）膝過伸試驗
病人仰臥位，傷膝伸直放鬆。術者一手掌壓髕骨，
另手托握足跟向上扳，將膝關節過伸，若髕腱兩側疼痛，則為陽性。
（3）伸膝擠壓試驗
病人仰臥位，傷膝伸直放鬆。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處，
余指托握小腿後側，囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。
（4）X線檢查
一般為陰性。在側位片上，偶可見到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質沉著。
依據損傷使及其臨床症状、體征，即可對本病做出診斷。
【手法治療】
手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚、硬結消散，粘連松解，關節功能恢復之功效。手法操作如下：
（1）摩揉滾捏膝周法
病人仰臥位，傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立於傷側，
用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下，以溫熱為度。
繼而，用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區，小魚際滾其髕骨上、下部3到5分鐘；
拇、食指左右、上下活動髕固，並沿髕骨兩側間隙上、下滑捏數次，
多指捏提髕骨及股四頭肌下段數次，以達到活血消炎之目的。
（2）過屈伸膝點揉法
接上法。術者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關節充分屈曲，
再使膝關節過伸，同時手掌用力按壓髕骨，一手拇指點揉撥刮髕旁脂肪墊區痛點2到3分鐘。
以上兩步手法，反覆3遍為1次治療。
（3）自動屈膝環轉法
囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關節環轉活動，左、右各十五次即可。
若病人不完成此動作，可在仰臥屈膝位施術「托足按膝迴旋法」，順時針、逆時針方向活動膝關節。
若系脂肪墊嵌入關節間隙，施用下面手法處理。
牽引迴旋屈伸法 病人俯臥位。術者立於傷側，
一手按壓股後下端固定，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引，
同時內、外旋轉小腿，過屈膝關節，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。
【注意事項】
1．術後可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。
2．病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。
病程超過半年以上，且疼痛嚴重的病例，經非手術療法無效者，可考慮外科手術處理。