方劑2

在辨證審因，確定治法之後，便進入了具體的遣藥組方階段。

藥物的功用各有所長，也各有所短，只有通過合理的組織，調其偏性，制其毒性，增強或改變原有功能，

消除或緩解其對人體的不良因素，發揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，

使各具特性的群藥組合成一個新的有機整體，才能符合辨證論治的要求。

這種運用藥物的組合過程，中醫藥學稱之為“配伍”。“配”，有組織、搭配之義；

“伍”，有隊伍、序列之義。徐靈胎說：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，

“方之與藥，似合而實離也，得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易氣血，以除疾病，此藥之力也。

然草木之性與人殊體，入人腸胃，何以能如人所欲，以致其效。

聖人為之制方，以調劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，

或以相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。

(《醫學源流論·方藥離合論》)在此，徐氏明確指出了在組藥成方的過程中，必須重視“配伍”這個環節。

況且，藥物既有其治療作用的一面，也有因其藥性偏勝而致不同程度毒、副作用的一面。

這就要求我們熟悉並把握其藥物功用(包括毒副作用)發揮方向的控制因素、控制方法及運用技巧。

這些方法和技巧，在古今醫家以小生產方式積累的理論和實踐總結中有著豐富的內容。

因此，正確、全面地學習和掌握有關配伍知識及技能，掌握歷代名方中常用的配伍組合規律，

對於今後正確地遣藥組方、靈活運用成方、減少臨床運用方藥的隨意性、

運用配伍方法遣藥組方，從總體而言，其目的不外增效、減毒兩個方面。

“用藥有利有弊，用方有利無弊”，如何充分發揮藥物對治療疾病有“利”的一面，

功用相近的藥物配伍，能增強治療作用，這種配伍方法在組方運用中較為普遍。

如荊芥、防風同用以疏風解表，薄荷、茶葉同用以清利頭目，

黨參、黃芪同用以健脾益氣，桃仁、紅花同用以活血祛瘀等。

藥物之間在某些方面具有一定的協同作用，常相互需求而增強某種療效。

如麻黃和桂枝相配，通過“開腠”和“解肌”協同，比單用麻黃或桂枝方劑的發汗力量明顯增強；

子和乾薑相配，俗稱“附子無薑不熱”，體現了先後天脾腎陽氣同溫，

“走而不守”和“守而不走”協同，大大提高溫陽祛寒作用。

如桂枝具有解表散寒、調和營衛、溫經止痛、溫經活血、溫陽化氣、平沖降逆等多種功用，

但其具體的功用發揮方向往往受複方中包括配伍環境在內的諸多因素所控制。

如前所述，在發汗解表方面，多和麻黃相配；溫經止痛方面，往往和細辛相配；

調和營衛、陰陽方面，又須與芍藥相配；平沖降逆功用，則多與茯苓、甘草相配；

溫經活血功用，常與丹皮、赤芍相配；溫陽化氣功用，常須與茯苓、白朮相配。

又如黃柏具有清熱瀉火、清熱燥濕、清虛熱、降虛火等作用，

川芎具有祛風止痛、活血行氣的作用，但祛風止痛多與羌活、細辛、白芷等引經藥相配，

活血調經多與當歸、芍藥同用，而行氣解鬱則又多與香附、蒼朮相伍。

再如柴胡有疏肝理氣、升舉陽氣、發表退熱的作用，但調肝多配芍藥，升陽多伍升麻，和解少陽則須配黃芩。

由此可見，通過配伍，可以控制藥物功用的發揮方向，從而減少臨床運用方藥的隨意性。

中醫藥學在長期的發展過程中，經歷代醫家反復實踐總結，產生了不少針對基礎病機的基礎方劑，

在臨床上通過隨證配伍，可以使這些基礎方劑不斷擴大治療範圍。

如四君子湯具有益氣健脾的功用，是主治食少便溏、面色萎黃、聲低息短、倦怠乏力、

若由脾虛而生濕，阻滯氣機，以致胸脘痞悶不舒，則可相應配伍陳皮，

若脾虛痰濕停滯，出現噁心嘔吐、胸脘痞悶、咳嗽痰多稀白，則再配半夏入方，即六君子湯，

因痰阻氣滯較重而見納呆、噯氣、脘腹脹滿或疼痛、嘔吐泄瀉等，

則可配伍木香、砂仁，即香砂六君子湯，功能益氣健脾、行氣化痰。

由此可見，通過隨證配伍，則可達到不斷擴大治療範圍的目的。

從中國醫學史的相關資料表明，上古時期，人們對藥物的毒副作用是十分畏懼的，

從古代將中藥統稱為“毒藥”，以及“神農嘗百草，一日而遇七十毒”的傳說，

到“服藥不瞑眩，則厥疾不瘥”的認識，以及臣子為國君試藥、兒子為父親試藥的記載，

但隨著中醫學的發展和藥物運用經驗的積累，尤其是方劑學的發展，

探索和掌握了控制毒副作用的方法，為後世方藥的廣泛運用和療效的提高創造了條件。

至西漢後期時，對中藥的稱謂，由“毒藥”改稱為“本草”，

這本身就是中醫藥學劃時代進步的標誌。這與方劑學中運用配伍方法的成果是分不開的。

一是“七情”中“相殺”和“相畏”關係的運用，即一種藥物能減輕另一種藥物的毒副作用，

如生薑能減輕和消除半夏的毒性，砂仁能減輕熟地滋膩礙脾的副作用等；

二是多味功用相近藥物同時配伍的運用，這種方式既可利用相近功用藥物的協同作用，

這是因為功用相近的多味藥物同用，可以減少單味藥物的用量，而多味藥物之間，

這就可以在保障治療效果的基礎上最大限度地控制和減輕毒副作用。

如十棗湯中的甘遂、芫花、大戟，瀉下逐水功用相近，且單味藥習慣用量亦大致相似，

通過現代動物實驗及臨床觀察證明，這樣的配伍方法具有緩和或減輕毒副作用的效果。

應當指出，控制毒副作用的方法，除了上述兩個方面外，中醫藥學中還包含著豐富的方法和內容。

如因時、因地、因人制宜，恰如其分的用量控制，特定的炮製方法，

道地藥材的選擇，具體的煎藥、服藥方法以及恰當的劑型要求等。

每一首方劑，固然要根據病情，在辨證立法的基礎上選擇合適的藥物，妥善配伍而成。

但在組織不同作用和地位的藥物時，還應符合嚴密的組方基本結構，

最早見於《黃帝內經》，《素問·至真要大論》說：“主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。”

其後，金人張元素有“力大者為君”之說；李東垣說： “主病之為君，……兼見何病，

則以佐使藥分治之，此制方之要也。”又說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過於君。

主治者，君也。輔治者，臣也。與君藥相反而相助者，佐也。

引經及治病之藥至病所者，使也。”可以看出，無論是《內經》，

還是張元素、李東垣、何伯齋，雖對君、臣、佐、使的涵義作了一定的闡發，

今據各家論述及歷代名方的組成規律，進一步分析歸納如下：

①佐助藥，即配合君、臣藥以加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；

②佐製藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物；

③反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物，以防止藥病格拒。

綜上所述，一個方劑中藥物的君、臣、佐、使，主要是以藥物在方中所起作用的主次地位為依據。

在遣藥組方時並沒有固定的模式，既不是每一種意義的臣、佐、使藥都必須具備，

每一方劑的具體藥味多少，以及君、臣、佐、使是否齊備，全視具體病情及治療要求的不同，

一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時其用量比作為臣、佐、使藥應用時要大。

至於有些藥味繁多的大方，或多個基礎方劑組合而成的“複方”，

為進一步說明君、臣、佐、使理論的具體運用，以麻黃湯為例分析如下：

主治外感風寒表實證，症見惡寒發熱、頭痛身疼、無汗而喘、舌苔薄白、脈象浮緊等症狀。

君藥——麻黃：辛溫，發汗解表以散風寒；宣發肺氣以平喘逆。

臣藥——桂枝：辛甘溫，解肌發表，助麻黃發汗散寒；溫通經脈，解頭身之疼痛。

通過對麻黃湯的分析，可知遣藥組方時既要針對病機考慮配伍用藥的合理性，

又要按照組成的基本結構要求將方藥組合成為一個主次分明、

前者是遣藥組方的原則，是保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提；

後者是組方的基本結構和形式，是體現治法、保障療效的手段。

只有正確把握上述兩方面的基本理論和技能，加之熟練的用藥配伍技巧，才能組織好理想的有效方劑。

因此在臨證運用成方時，我們應根據病人體質狀況、年齡長幼、四時氣候、地土差異，

以及病情變化而靈活加減，做到“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥。”

徐靈胎說：“欲用古方，必先審病者所患之證相合，然後施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方。”

(《醫學源流論·執方治病論》)說明方劑在運用時不可囿于成方，

應當通過靈活變化來適應具體病情的需要。方劑的運用變化主要有以下形式：

當方劑中的藥物增加或減少時，必然要使方劑組成的配伍關係發生變化，並由此導致方劑功用的改變。

這種變化主要用於臨床選用成方，其目的是使之更加適合變化了的病情需要。

必須指出，在此所指的藥味增減的變化，是指在主病、主證、基本病機以及君藥不變的前提下，

改變方中的次要藥物，以適應變化了的病情需要，即我們常說的“隨證加減”。

例如桂枝湯，該方由桂枝、芍藥、生薑、大棗、甘草五味藥組成，

具有解肌發表、調和營衛之功，主治外感風寒表虛證，見有頭痛發熱、

若在此證候基礎上，兼有宿疾喘息，則可加入厚樸以下氣除滿、

若在桂枝湯證基礎上，因風邪阻滯太陽經脈，以致津液不能敷布，經脈失去濡養，

因方中芍藥之酸收，不利於胸滿，則當減去芍藥，以專于解肌散邪(桂枝去芍藥湯)。

上述三例都是在主病(太陽中風)、主證(惡風、發熱、自汗)、君藥(桂枝)不變的前提下，

由此可見，在選用成方加減時，一定要注意所治病證的病機、主證都與原方基本相符，

否則是不相宜的。還有一點，即對成方加減時，不可減去君藥，否則就不能說是某方加減，而是另組新方了。

某些方劑中用量比例的變化還會改變方劑的配伍關係，從而可能改變該方功用和主治證候的主要方面。

例如小承氣湯與厚朴三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚樸三味組成。

治當輕下熱結，所以用大黃四兩為君、枳實三枚為臣、厚樸二兩為佐；

厚朴三物湯主治大便秘結、腹滿而痛，病機側重於氣閉不通，治當下氣通便，

但小承氣湯煎分二次服，厚朴三物湯分三次服，每次實際服量也有差別(見表1)，

又如四逆湯與通脈四逆湯，兩方都由附子、乾薑、炙甘草三味組成。

但前方薑、附用量比較小，主治陽微寒盛而致四肢厥逆、惡寒蜷臥、下利、

後方薑、附用量比較大，主治陰寒極盛格陽於外而致四肢厥逆、身反不惡寒、下利清穀、

方劑名稱	方藥組在配伍			主治主候	備注
方劑名稱	炙甘草	生附子	乾薑	主治主候	備注
四逆湯	二兩	一枚	一兩五錢	下利清穀，嘔吐，惡寒，四肢厥逆，身體疼痛，脈微細或沉遲細弱	四逆泊證是由陽衰寒盛所致，故以薑、附回陽求逆
通脈四逆泊	二兩	一枚 (大者)	三兩	下利清穀，四肢厥逆，身反不惡寒	通脈四逆湯證是陰寒極盛格陽於外所致，故加重薑、附用量以回陽逐陰、通脈救逆

從以上舉例來看，四逆湯和通脈四逆湯的主治證候和病機雖基本相同，

但是病情輕重明顯不同，所以只是藥量大小有異，配伍關係基本不變。

小承氣湯和厚朴三物湯的主治證候和病機都有不同，所以方藥組成的配伍關係上有了改變，

藥量也隨之而異。由此可知，藥量的增加或減少，可以是單純藥力的改變，

中藥製劑種類較多，各有特點。由於劑型不同，在作用上也有區別。

如理中丸是用治脾胃虛寒的方劑，若改為湯劑內服，則作用快而力峻，適用於證情較急重者；

反之，若證情較輕或緩者，不能急於求效，則可以改湯為丸，取丸劑作用慢而力緩，

所以《傷寒論》中理中丸(人參、白朮、乾薑、甘草各等分)服法中指出“然不及湯”。

這種以湯劑易為丸劑，意取緩治的方式，在方劑運用中極為普遍。

此外，由於劑型的選擇常決定於病情的需要和藥物的特點，所以劑型更換的變化，

例如，九味羌活湯為治療外感風寒濕邪兼有裡熱所致感冒的常用方，

但王好古在《此事難知》中說本方“治雜病如神”，並指出“煉蜜作丸尤效”。

又如《金匱要略》所載桂枝茯苓丸原為治療瘀阻胞宮證而設，功能活血祛瘀，緩消癥塊，

但《濟陰綱目》將本方改為湯劑，易名催生湯，改用于產婦臨產，

上述藥味、藥量、劑型等的變化形式，可以單獨應用，也可以相互結合使用，有時很難截然分開。

但通過這些變化，能充分體現出方劑在臨床中的具體運用特點，只有掌握這些特點，才能制裁隨心，

方劑組成以後，還要根據病情與藥物的特點製成一定的形態，稱為劑型。

早在《黃帝內經》中就有湯、丸、散、膏、酒、丹等劑型，歷代醫家又有很多發展，

明代《本草綱目》所載劑型已有40餘種。建國以來，隨著製藥工業的發展，又研製了許多新的劑型，

古稱湯液，是將藥物飲片加水或酒浸泡後，再煎煮一定時間，去渣取汁，製成的液體劑型。

外用的多作洗浴、薰蒸及含漱。湯劑的特點是吸收快、藥效發揮迅速，

而且可以根據病情的變化隨證加減，能較全面、靈活地照顧到每個患者或各具體病變階段的特殊性，

如李東垣所說：“湯者蕩也，去大病用之。”湯劑的不足之處是服用量大，

某些藥的有效成分不易煎出或易揮發散失，不適於大生產，亦不便於攜帶。

散劑是將藥物粉碎，混合均勻，製成粉末狀製劑，分為內服和外用兩類。

內服散劑一般是研成細粉，以溫開水沖服，量小者亦可直接吞服，如七厘散；

散劑的特點是製作簡便，吸收較快，節省藥材，便於服用及攜帶。

李東垣說：“散者散也，去急病用之。”外用散劑一般作為外敷，摻散瘡面或患病部位，

如金黃散、生肌散；亦有作點眼、吹喉等用，如八寶眼藥、冰硼散等。應研成極細粉末，以防刺激創面。

丸劑是將藥物研成細粉或藥材提取物，加適宜的粘合劑製成球形的固體劑型。

丸劑與湯劑相比，吸收較慢，藥效持久，節省藥材，便於服用與攜帶。

李東垣說：“丸者緩也，舒緩而治之也”，適用於慢性、虛弱性疾病，如六味地黃丸等。

但也有丸劑藥性比較峻猛，多為芳香類藥物與劇毒藥物，不宜作湯劑煎服，

如安宮牛黃丸、舟車丸等。常用的丸劑有蜜丸、水丸、糊丸、濃縮丸等。

蜜丸是將藥物細粉用煉製的蜂蜜為粘合劑製成的丸劑，分為大蜜丸和小蜜丸兩種。

蜜丸性質柔潤，作用緩和持久，並有補益和矯味作用，常用於治療慢性病和虛弱性疾病，需要長期服用。

俗稱水泛丸，是將藥物細粉用水(冷開水或蒸餾水)或酒、醋、蜜水、藥汁等為粘合劑製成的小丸。

水丸較蜜丸崩解、溶散得快，吸收、起效快，易於吞服，適用於多種疾病，如銀翹解毒丸、保和丸、左金丸、越鞠丸等。

糊丸是將藥物細粉用米糊、麵糊、曲糊等為粘合劑製成的小丸。

糊丸粘合力強，質地堅硬，崩解、溶散遲緩，內服可延長藥效，

減輕劇毒藥的不良反應和對胃腸的刺激，如舟車丸、黑錫丹等。

濃縮丸是將藥物或方中部分藥物煎汁濃縮成膏，再與其他藥物細粉混合乾燥、粉碎，

用水或蜂蜜或藥汁製成丸劑。因其體積小，有效成分高，服用劑量小，可用於治療多種疾病。

膏劑是將藥物用水或植物油煎熬去渣而製成的劑型，有內服和外用兩種。

內服膏劑有流浸膏、浸膏、煎膏三種；外用膏劑分軟膏、硬膏兩種。

其中流浸膏與浸膏多數用於調配其他製劑使用，如合劑、糖漿劑、沖劑、片劑等。現將煎膏與外用膏劑分述如下：

又稱膏滋，是將藥物加水反復煎煮，去渣濃縮後，加煉蜜或煉糖製成的半液體劑型。

其特點是體積小、含量高、便於服用、口味甜美、有滋潤補益作用，

一般用於慢性虛弱性患者，有利於較長時間用藥，如鹿胎膏、八珍益母膏等。

又稱藥膏，是將藥物細粉與適宜的基質製成具有適當稠度的半固體外用製劑。

其中用乳劑型基質的亦稱乳膏劑，多用於皮膚、粘膜或瘡面。

軟膏具有一定的粘稠性，外塗後漸漸軟化或熔化，使藥物慢慢吸收，持久發揮療效，適用於外科瘡瘍癤腫、燒燙傷等。

又稱膏藥，古稱薄貼。它是以植物油將藥物煎至一定程度，去渣，煎至滴水成珠，

加入黃丹等攪勻，冷卻製成的硬膏。用時加溫攤塗在布或紙上，

如瘡瘍腫毒、跌打損傷、風濕痹證以及腰痛、腹痛等，常用的有狗皮膏、暖臍膏等。

酒有活血通絡、易於發散和助長藥效的特性，故常在祛風通絡和補益劑中使用，

如風濕藥酒、參茸藥酒、五加皮酒等。外用酒劑尚可祛風活血、止痛消腫。

有內服和外用兩種。內服丹劑沒有固定劑型，有丸劑，也有散劑，

每以藥品貴重或藥效顯著而名之曰丹，如至寶丹、活絡丹等。

外用丹劑亦稱丹藥，是以某些礦物類藥經高溫燒煉製成的不同結晶形狀的製品。

常研粉塗撒瘡面，治療瘡瘍癰疽，亦可制成藥條、藥線和外用膏劑應用。

是將藥物經粉碎加工而製成的粗末狀製品，或加入適宜粘合劑製成的方塊狀製劑。

用時以沸水泡汁或煎汁，不定時飲用。大多用於治療感冒、食積、腹瀉，

近年來又有許多健身、減肥的新產品，如午時茶、刺五加茶、減肥茶等。

亦稱藥露，多用新鮮含有揮發性成分的藥物，用蒸餾法制成的芳香氣味的澄明水溶液。

一般作為飲料及清涼解暑劑，常用的有金銀花露、青蒿露等。

是將藥物研成細粉，或加適當的粘合劑製成規定形狀的固體劑型，

有紡錘形、圓柱形、條形等，可供外用與內服。內服，取研末調服或磨汁服；

亦稱藥撚，是將藥物細粉用桑皮紙粘藥後搓撚成細條，或將桑皮紙撚成細條再粘著藥粉而成。

用時插入瘡口或瘺管內，能化腐拔毒、生肌收口，常用的有紅升丹藥條等。

亦稱藥線，是將絲線或棉線置藥液中浸煮，經乾燥製成的外用製劑。

用於治療瘺管、痔瘡或贅生物，通過所含藥物的輕度腐蝕作用和藥線的機械緊紮作用，

古稱坐藥或塞藥，是將藥物細粉與基質混合製成一定形狀的固體製劑，

用於腔道並在其間融化或溶解而釋放藥物，有殺蟲止癢、潤滑、收斂等作用。

《傷寒雜病論》中曾有蛇床子散坐藥及蜜煎導法，即最早的陰道栓與肛門栓。

它的特點是通過直腸(也有用於陰道)粘膜吸收，有50％-70％的藥物不經過肝臟而直接進入大循環，

一方面減少藥物在肝臟中的“首過效應”，同時減少藥物對肝臟的毒性和副作用，

還可以避免胃腸液對藥物的影響及藥物對胃粘膜的刺激作用。

嬰幼兒直腸給藥尤為方便，常用的有小兒解熱栓、消痔栓等。

沖劑是將藥材提取物加適量賦形劑或部分藥物細粉製成的乾燥顆粒狀或塊狀製劑，

用時以開水沖服。沖劑具有作用迅速、味道可口、體積較小、

服用方便等特點，深受患者歡迎，常用的有感冒退熱沖劑、複方羚角沖劑等。

片劑是將藥物細粉或藥材提取物與輔料混合壓制而成的片狀製劑。

片劑用量準確，體積小。味很苦或具惡臭的藥物壓片後可再包糖衣，使之易於服用。

如需在腸道吸收的藥物，則又可包腸溶衣，使之在腸道中崩解。此外，尚有口含片、泡騰片等。

糖漿劑是將藥物煎煮、去渣取汁、濃縮後，加入適量蔗糖溶解製成的濃蔗糖水溶液。

糖漿劑具有味甜量小、服用方便、吸收較快等特點，適用于兒童服用，如止咳糖漿、桂皮糖漿等。

口服液是將藥物用水或其他溶劑提取，經精製而成的內服液體製劑。

該製劑集湯劑、糖漿劑、注射劑的特點，具有劑量較少、吸收較快、服用方便、口感適宜等優點。

近年來發展很快，尤其是保健與滋補性口服液日益增多，如人參蜂王漿口服液、杞菊地黃口服液等。

亦稱針劑，是將藥物經過提取、精製、配製等製成的滅菌溶液、

無菌混懸液或供配製成液體的無菌粉末，供皮下、肌肉、靜脈等注射的一種製劑。

具有劑量準確、藥效迅速、適於急救、不受消化系統影響的特點，對於神志昏迷，

難於口服用藥的患者尤為適宜，如清開靈注射液、生脈注射液等。

以上諸種劑型，各有特點，臨證應根據病情與方劑特點酌情選用。

此外，尚有膠囊劑、灸劑、熨劑、灌腸劑、搽劑、氣霧劑等，

臨床中都在廣泛應用，而且還在不斷研製新劑型，以提高藥效，便於臨床使用。

方劑名稱	方藥組在配伍				主治主候	備注
	君	臣	佐	使
小承氣湯	大黃四兩	枳實三枚	厚樸二兩		陽明腑實證（熱證）：潮熱譫語，大便秘結，腹痛拒按	分二服
厚朴三物湯	厚樸八兩	枳實五枚	大黃四兩		氣滯便秘（氣閉）：脘腹滿痛不減，大便秘結	分三服