臨証指南醫案
清 葉桂
卷十
幼科要略
按襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多，世俗醫者，固知謂六氣之邪，皆從火化，飲食停留。
郁蒸變熱，驚恐內迫，五志動極皆陽，奈今時治法，初則發散解肌，以退表熱，仍混入消導，
繼用清熱苦降，或兼下奪，再令病家禁絕乳食，每致胃氣索然，內風來乘，變見驚癇，告斃甚多，
附記世俗通套之方藥於左，不可不知，不足取法也。
防風 荊芥 葛根 前胡 桔梗 木通
赤芍卜子 濃朴 陳皮 山楂 麥芽枳殼 神曲 鉤藤 夏佐香薷冬佐麻黃羌活。
兩三日熱不解。 柴胡 前胡 黃連 黃芩
山梔連翹 薄荷 葛根 木通 鉤藤 濃朴 枳實 栝蔞實 丸劑必用大黃。
四五日不解。但言食滯未盡，表裡不和，總以柴芩小陷胸。
若嘔逆煩渴，用竹茹黃連半夏。若痰多喘促，即用葶藶杏仁蘇子卜子膽星貝母，
甚者加牛黃，此皆套法，所當戒也。
屢清消不愈，便無方法，苟不變驚，必曰骨蒸孩勞，所用藥餌，不分氣血陰陽。
但知見症施治，如早涼暮熱，必用。
地骨皮丹皮 生地 元參 甘草 北沙參 石斛 知母
有痰，加蘇子 杏仁 貝母 橘紅 膽星
桔梗其 鉤藤 石斛 茯苓 穀芽之屬，每劑必用，
總之取無故疲藥，待其自愈，倘有變症，希冀掩飾而已。
愚按嬰兒肌肉柔脆不耐風寒，六腑五臟氣弱，乳汁難化，內外二因之病自多，然有非風寒，竟致外感，
不停滯已屬內傷，其故何歟，嘗思人在氣交之中，春夏地氣之升，秋冬天令之降，呼出吸入，與時消息，
間有穢濁吸入，即是三焦受邪，過募原直行中道，必發熱煩躁，倘幼醫但執前藥，
表散消導，清火通便，病輕或有幸成，病重必然顛覆，
錢仲陽云：糞履不可近襁褓小兒，余言非無據矣。四十年來治效頗多，略述其概云。
夫春溫夏熱，秋涼冬寒，四時之序也。春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，
冬應寒而反大溫，皆不正之乖氣也。
病自外感，治從陽分。若因口鼻受氣，未必恰在足太陽經矣。
大凡吸入之邪，首先犯肺，發熱咳喘，口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆脹，
雖因外邪，亦是表中之裡，設宗世醫發散陽經，雖汗不解，幼稚質薄神怯，日期多延，
病變錯綜，茲以四氣常法列左。
春溫一症，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰，入春發於少陽，以春木內應肝膽也。
寒邪深伏，已經化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清裡熱，熱伏於陰，苦味堅陰，乃正治也。
知溫邪忌散，不與暴感門同法。若因外邪先受，引動在裡伏熱，必先辛涼以解新邪，
繼進苦寒以清裡熱，況熱乃無形之氣，幼醫多用消滯，攻治有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣。
備用方
黃芩湯 蔥豉湯（新邪引動伏邪） 涼膈散
清心涼膈散
風溫者，春月受風，其氣已溫，經謂春氣病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷，此手太陰氣分先病，
失治則入手厥陰心胞絡，血分亦傷，蓋足經順傳，如太陽傳陽明，人皆知之，
肺病失治，逆傳心胞絡，幼科多不知者，俗醫見身熱咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荊防柴葛，
加入枳朴杏蘇卜子查麥廣皮之屬，輒雲解肌消食，有見痰喘，便用大黃礞石滾痰丸，大便數行，
上熱愈結，幼稚谷少，胃薄，表裡苦辛化燥，胃汁已傷，複用大黃大苦沉降丸藥，
致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣。
按此症風溫肺病，治在上焦，夫風溫春溫忌汗，初病投劑，宜用辛涼。
若雜入消導發散，不但與肺病無涉，劫盡胃汁，肺乏津液上供，頭目清竅，徒為熱氣熏蒸，
鼻乾如煤，目暝，或上竄無淚。或熱深肢厥，狂躁溺澀，胸高氣促，皆是肺氣不宣化之征，
斯時若以肺藥，少加一味清降，使藥力不致直趨腸中，而上痺可開，諸竅自爽無如城市庸醫，
僉雲結胸，皆用連蔞柴枳，苦寒直降。
致閉塞愈甚，告斃甚多。
按此症，初因發熱喘嗽，首用辛涼，清肅上焦，如薄荷連翹牛蒡象貝桑葉沙參梔皮蔞皮花粉。
若色蒼熱勝煩渴，用石膏竹葉辛寒清散，痧症亦當宗此
若日數漸多，邪不得解，芩連涼膈亦可選用，至熱邪逆傳入膻中，神昏目暝，鼻竅無涕淚，
諸竅欲閉，其勢危急，必用至寶丹，或牛黃清心丸，病減後餘熱，只甘寒清養胃陰足矣。
備用方
葦莖湯 清心涼膈散 涼膈散 瀉白散
葶藶大棗湯白虎湯 至寶丹 清心牛黃丸竹葉石膏湯 喻氏清燥救肺湯
夏為熱病，然夏至已前，時令未為大熱，經以先夏至病溫，後夏至病暑，溫邪前已申明，
暑熱一症，幼醫易眩，夏暑發自陽明，古人以白虎湯為主方，後賢劉河間創議，迥出諸家，謂溫熱時邪。
當分三焦投藥，以苦辛寒為主。
若拘六經分症，仍是傷寒治法，致誤多矣。蓋傷寒外受之寒。
必先從汗解，辛溫散邪是已，口鼻吸入之寒，即為中寒陰病，治當溫裡，分三陰見症施治。
若夫暑病，專方甚少，皆因前人略於暑詳於寒耳。
考古如金匱暑痙之因，而潔古以動靜分 中暑中熱，各具至理，茲不概述，
論幼科病暑熱夾雜別病有諸，而時下不外發散消導，加入香薷一味，或六一散一服，
考本草香薷辛溫發汗，能泄宿水，夏熱氣閉無汗，渴飲停水，香薷必佐杏仁，以杏仁苦降泄氣，
大順散取義若此，長夏濕令，暑必兼濕，暑傷氣分，濕亦傷氣，汗則耗氣傷陽，
胃汁大受劫爍，變病由此甚多，發泄司令，裡真自虛，
張鳳逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂。
不必用下，可稱要言不煩矣。然幼科因暑熱蔓延，變生他病，茲摘其概。
夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致，其邪入絡，與中絡同法，
牛黃丸至寶丹芳香利竅可效，神蘇以後，用清涼血分，
如連翹心竹葉心玄參細生地鮮生地二冬之屬，
此症初起，大忌風藥，初病暑熱傷氣，竹葉石膏湯，或清肺輕劑。
大凡熱深厥深，四肢逆冷。但看面垢齒燥，二便不通，或瀉不爽為是，大忌誤認傷寒也。
幼兒斷乳納食，值夏月脾胃主氣，易於肚膨泄瀉，頭熱，手足心熱，形體日瘦，或煩渴善食，
漸成五疳積聚，當審體之強弱，病之新久，有餘者當疏胃清熱，食入糞色白，或不化，
當健脾佐消導清熱。若濕熱內鬱，蟲積腹痛，導滯驅蟲微下之，緩調用肥兒丸之屬。
夏季秋熱，小兒泄瀉，或初愈未愈，滿口皆生疳蝕，嘗有阻塞咽喉致危者，此皆在裡濕盛生熱。
熱氣蒸灼，津液不升，濕熱偏傷氣分，治在上焦，或佐淡滲，世俗常刮西瓜翠衣治疳，取其輕揚滲利也。
夏季濕熱郁蒸，脾胃氣弱，水穀之氣不運，溫者內蘊為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利，治之非法。
水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不能仰，危期速矣。
大凡喘必生脹，脹必生喘，方書以先喘後脹者治在肺，先脹後喘者治在脾，亦定論也。
金匱有風水皮水石水正水黃汗，以分表裡之治，河間有三焦分消，子和有磨積逐水，皆有奧義，
學人不可不潛心體認，難以概述，閱近代世俗論水濕喘脹之症，
以內經開鬼門取汗為表治，分利小便潔淨府為裡治。
經旨病能篇，謂諸濕腫滿，皆屬於脾，以健脾燥濕為穩治，治之不效，技窮束手矣。
不知凡病皆本乎陰陽，通表利小便，乃宣經氣利腑氣，是陽病治法，暖水臟，溫脾腎，
補方以驅水，是陰病治法，治肺痺以輕開上，治脾必佐溫通。
若陰陽表裡乖違，臟真日漓，陰陽不運，亦必作脹，治以通陽，乃可奏績，
如局方禹餘糧丸，甚至三焦交阻，必用分消，腸胃窒塞，必用下奪，
然不得與傷寒實熱同例，擅投硝黃枳朴，擾動陰血。
若太陰脾臟飲濕阻氣，溫之補之不應，欲用下法，少少甘遂為丸可也。
其治實症選用方法備采。
備用方
葶藶大棗湯 瀉白散 大順散 牡蠣澤瀉散
五苓散越婢湯 甘遂半夏湯 控涎丹五子五皮湯
子和桂苓湯 禹功丸 茯苓防己湯
中滿分消湯小青龍湯 木防己湯
附記一徐姓小兒，單脹數月，幼科百治無功，僉用肥兒丸萬安散磨積丹綠礬丸雞肫藥俱不效。
余謂氣分不效，宜治血絡，所謂絡瘀則脹也。
用歸須桃仁延胡山甲蜣螂蟲靈脂山楂之類為丸，十日全愈。
吐瀉一症，幼兒脾胃受傷，陡變驚搐最多。
若是不正穢氣觸入，或口食寒冷，套用正氣散，六和湯，五積散之類，正氣受傷，肢冷呃忒，
嘔吐自利，即用錢氏益黃散，有痰用星附六君子湯理中湯等，倘熱氣深伏，煩渴引飲，
嘔逆者，連香飲黃連竹茹橘皮半夏湯，熱閉神昏用至寶丹，寒閉用來複丹。
食瓜果泄瀉
稚年夏月，食瓜果水寒之濕，著於脾胃，令人泄瀉，其寒濕積聚，未能遽化熱氣，
必用辛溫香竄之氣，古方中消瓜果之積，以丁香肉桂，或用麝香，
今七香餅治瀉，亦祖此意，其平胃散胃苓湯亦可用。
瘧因暑發居多，方書雖有痰食寒熱瘴癘之互異，幼稚之瘧，都因脾胃受病，然氣怯神弱，
初病驚癇厥逆為多，在夏秋之時，斷不可認為驚癇，大方瘧症，須分十二經，與咳症相等。
若幼科庸俗。
但以小柴胡去參，或香薷葛根之屬，不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。
幼科純陽。
暑為熱氣，症必熱多煩渴，邪自肺受者，桂枝白虎湯，二進必愈，其有冷食不運，
有足太陰脾病見症，初用正氣，或用辛溫，如草果生薑半夏之屬，
方書謂草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱，瘧久色奪，唇白汗多，餒弱，
必用四獸飲，陰虛內熱，必用鱉甲首烏知母，便漸溏者忌用，久瘧營傷，
寒勝加桂薑，擬國中末瘧門用藥於左。
初病暑風濕熱瘧藥 脘痞悶 枳殼 桔梗 杏仁濃朴（二味喘最宜）
栝蔞皮山梔 香豉 頭痛宜辛涼輕劑 連翹
薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荊子 滑石（淡滲清上）
重則用石膏 口渴用花粉
煩渴用竹葉石膏湯熱甚則用黃芩黃連山梔
夏季身痛屬濕，羌防辛溫宜忌，宜用木防己蠶砂。
暑熱邪傷，初在氣分，日多不解，漸入血分，反渴不多飲，唇舌絳赤，
芩連膏知不應，必用血藥，諒佐清氣熱一味足矣。
輕則用青蒿 丹皮（汗多忌） 犀角 竹葉心玄參 鮮生地 細生地 木通（亦能發汗）
淡竹葉若熱久痞結瀉心湯選用。
又夏月熱久入血，最多蓄血一症， 語昏狂，看法以小便清長者，大便必黑為是，
桃仁承氣湯為要藥。
幼稚瘧久，面腫腹膨，泄瀉不欲食，或囊腫，或跗腫，必用東垣益氣以升陽，倘脾陽消憊，
前方不應，用理中湯，或錢氏益黃散，得效二三日，須投五苓散一二日，再與異功參苓白朮散之類。
必全好，徐忠可注金匱有云：幼兒未進穀食者，患瘧久不止，用冰糖濃湯，余試果驗。
瘧多用烏梅，以酸泄木安土之意，用常山草果，乃劫其太陰之寒，以常山極走，
使二邪不相並之謂，用人參生薑曰露薑飲，一以固元，一以散邪，
取通神明去穢惡之氣，總之久瘧氣餒，凡壯膽氣，皆可止瘧，未必真有瘧鬼，
又瘧邪既久，深入血分，或結瘧母，鱉甲煎丸，設用煎方，活血通絡可矣。
痢疾一症，古稱滯下，蓋裡有滯濁而後下也。但滯在氣，滯在血，冷傷熱傷，而滯非一，
今人以滯為食。但以消食，並令禁忌飲食而已。
夫瘧痢皆起夏秋，都因濕熱郁蒸，以致脾胃水穀不運，濕熱灼氣血為粘膩，先痛後痢，痢後不爽。
若偶食瓜果冰寒即病，未必即變為熱，先宜辛溫疏利之劑。
若膿血幾十行，痛後重，初用宣通驅熱，如芩連大黃，必加甘草以緩之，非如傷寒糞堅，
須用芒硝鹹以軟堅，直走破泄至陰。此不過苦能勝濕，寒以逐熱，足可卻病，
古云行血則便膿愈，導氣則後重除，行血涼血，如丹皮桃仁延胡黑楂歸尾紅花之屬，
導氣如木香檳榔青皮枳朴廣皮之屬，世俗通套不過如此，蓋瘧傷於經，猶可延挨，
痢關乎臟，誤治必危，診之大法，先明體質強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由，
初病體堅症實，前法可遵，久病氣餒神衰，雖有腹痛後重，亦宜詳審，
不可概以攻積清奪施治，聊附記一治驗備考。
施姓子年七歲，七月二十三日，天久雨陰晦，遂發泄瀉，數次，越日腹痛下痢紅白，延幼科二人。
調治五六日，至初二日，余診之，嘔逆不食，下痢無度，都是血水，其腹痛晝夜無寧刻，兩脈俱細。
右澀欲歇，坐次鼻聞藥氣，乃大黃氣，令其勿進，施云：有二醫在，枉先生一商何如，
余唯之，入書室索方，一醫曰，下痢已來，全無糟粕。
若非攻蕩去積，無別法可投，余曰肢冷下血液，七八日，痛不飲水，望面色，
枯白中極氣黯，脈形細，按之不鼓，明是冷濕中於太陰，仲景太陰九法，示不用下，
乃急煎人參炙草炮薑歸芍陳皮，少佐肉桂，二劑，垢滯得下，痛痢大減，
繼以歸芍異功散。參苓白朮散，半月全安。
噤口不納水穀下痢，都因熱升濁攻，必用大苦，如芩連石蓮清熱，
人參輔胃益氣，熱氣一開。即能進食，藥宜頻頻進二三口。
小兒休息久痢，變為糞後下血，最難速愈，有因氣弱下陷者，補中益氣，虛寒飲食不化者，
錢氏益黃散，濕熱未淨，氣分延虛者，清暑益氣湯，胃強善食者，苦寒清熱，更節飲食，須善調經月。
久瀉久痢，必傷及腎，以腎司二便也。必肛門後墜不已，與初病濕熱裡急下重不同，
治以攝陰液，或佐疏補，久則純與攝納。小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也。
飲食不化，蘊蒸於裡，亦從熱化矣。
然有解表已複熱，攻裡熱已複熱，利小便愈後複熱，養陰滋清，熱亦不除者，
張季明謂元氣無所歸著陽，浮則倏熱矣。六神湯主之。
秋深初涼，稚年發熱咳嗽，証似春月風溫症。
但溫乃漸熱之稱，涼即漸冷之意，春月為病，猶冬藏固密之餘，秋令感傷，恰值夏熱發泄之後，其體質之虛實不同。
但溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病，世人誤認暴感風寒，混投三陽發散，
津劫燥甚，喘急告危。若果暴涼外束。
身熱痰嗽，只宜蔥豉湯，或蘇梗前胡杏仁枳桔之屬，僅一二劑亦可，更有粗工，亦知熱病，
與瀉白散加芩連之屬，不知愈苦助燥，必增他變，當以辛涼甘潤之方，
氣燥自平而愈，慎勿用苦燥，劫爍胃汁。
秋燥一症，氣分先受，治肺為急。若延綿數十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可醫，
須審體質症端，古謂治病當活潑潑地，如盤走珠耳。
翁姓子方數月，秋燥潮熱，咳嗽如瘧，幼科用發散藥二日不效，忙令禁乳，更醫用瀉白散，
再加芩連二日，晝夜煩熱，喘而不咳，下痢粘膩，藥後竟痢藥水，延余診之，
余曰稚年以乳食為命，餓則胃虛氣餒，肺氣更不爽矣。
與玉竹甘草炒廣皮竹葉心，一劑熱緩，
繼與香粳米南棗廣皮甘草沙參二劑，與乳少進，令夜抱勿倒，三日全愈。
深秋入冬，暴冷折陽，外感發熱，頭痛身痛，嘔惡，必從太陽。
若渴能飲水者，裡熱見症，即非純以表散，傷寒每以風傷衛，用桂枝法，寒傷營，用麻黃法，
小兒肌疏易汗，難任麻桂辛溫，表邪太陽治用，輕則紫蘇防風一二味，身痛用羌活，
然不過一劑，傷風症亦肺病為多，前杏枳桔之屬，辛勝即是汗藥，其蔥豉湯，乃通用要方。
若肢冷寒戰，嘔吐自痢，或身無熱，即從中寒裡症，三陰須分。
但小兒科，太陰中寒最多，厥陰間有。若冬令應寒，氣候溫暖，當藏反泄，即能致病，名曰冬溫。
溫為欲熱之漸，非寒症得汗而解。
若涉表邪一二，裡熱必兼七八，是癮疹丹痧，非徒風寒，或外受之邪，與裡邪相薄，
亦令鬱於經絡，或飲醇濃味，裡熱熾烈，而衛氣不與營分相和，或不正直入內侵，
即有腹痛下痢諸症，其治法按症，必以裡症為主，稍兼清散有諸，設用辛溫，禍不旋踵矣。
至於痧痘時癘，須分四氣也。
滑氏云：小兒三歲以內，看男左女右，手虎口三節，曰三關，
紋色紫熱，紅傷寒，青驚風，白疳病，黃色淡紅，乃平常小恙，其筋紋宜藏，不宜暴露。
若見黑色，則為危險，再脈紋見下截風關為輕，中截氣關為重，上截命關為尤重耳。
直透三關為大危。
（痧子吳音 子浙江 疹北音 丹）
痧屬陽腑經邪，初起必從表治，症見頭痛，喘急咳嗽，氣粗嘔惡，
一日二日即發者輕，三五日者重，陽病七日外，隱伏不透，邪反內攻，喘不止，必腹痛脹秘悶危矣。
治法宜苦辛清熱，涼膈去硝黃。
方書謂足陽明胃疹，如雲布密，或大顆如痘。但無根盤，方書謂手太陰肺疹。
但有點粒，無片片者，用辛散解肌，冬月無汗，壯熱喘急，用麻杏，如華蓋散三拗湯，
夏月無汗，用辛涼解肌，葛根前胡薄荷防風香薷牛蒡枳桔木通之屬。
古人以表邪口渴，即加葛根，以其升陽明胃津，熱甚煩渴，用石膏辛寒解肌，無汗忌用。
凡瘡疹辛涼為宜，連翹辛涼，翹出眾草，能升能清，最利幼科，能解小兒六經諸熱。
春令發痧從風溫，
夏季從暑風，暑必兼濕，秋令從熱爍燥氣，冬月從風寒。
疹宜通泄，泄瀉為順，下痢五色者亦無妨，惟二便不利者，最多凶症，治法大忌止瀉。
痧本六氣客邪，風寒暑濕，必從火化，痧既外發，世人皆云邪透，孰謂出沒之際，升必有降，勝必有複，
常有痧外發，身熱不除，致咽啞齦腐，喘急腹脹，下痢不食，煩躁昏沉，竟以告斃者，
皆屬裡症不清致變，須分三焦受邪孰多，或兼別病累瘁，須細體認，
上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用鹹寒。
上焦藥，氣味宜以輕，肺主氣，皮毛屬肺之合，外邪宜辛勝，裡甚宜苦勝。
若不煩渴，病日多，邪郁不清，可淡滲以泄氣分。
中焦藥，痧火在中，為陽明燥化，多氣多血，用藥氣味，苦寒為宜。
若日多胃津消爍，苦則助燥劫津，甘寒宜用。
下焦藥，鹹苦為主。若熱毒下注成痢，不必鹹以軟堅。但取苦味堅陰燥濕。
古人以痧為經腑之病，忌溫燥澀補，所謂痘喜溫暖，疹喜清涼也。
然常有氣弱體虛，表散寒涼非法，淹淹釀成損怯。
但陰傷為多，救陰必扶持胃汁，氣衰者亦有之，急當益氣，稚年陽體純剛之藥忌用，
幼科方書歌括曰，赤疹遇清涼而消，白疹得溫暖而解，此溫字，
即後人酒釀檉木粗草紙木棉紗之屬，雖不可不知，然近年用者多無益。
痧疳，濕盛熱蒸，口舌咽喉疳蝕。
若不速治，有穿腮破頰咽閉喘促告斃矣。
治之宜早，外治另有專方。若湯藥方法，必輕淡能解上病，或清散亦可。
痧痢乃熱毒內陷，與傷寒協熱邪盡則痢止同法，忌升提，忌補澀，輕則分利宣通，重則苦寒解毒。