本病外眼無異常,而視力減退,以致視物模糊不清,故《證治準繩.雜病.七竅門》稱之為視瞻昏渺。
症状類似西醫學之脈絡膜、視網膜炎,以及慢性球後視神經炎。
[病因病機]
一、濕熱痰濁內蘊,上犯清竅。
二、情志不舒,氣滯血郁,玄府不利。
三、肝腎不足,精血虧耗;或心脾兩虛,氣血不足,目失所養,神光衰微。
[臨床表現]
患眼外觀端好,視物昏朦,有如遮隔輕紗薄霧,或見眼前黑花飛舞,或有閃光幻覺,
或見眼前中央有一團灰色或黃褐色陰影,視物變形,如視直如曲、視大為小等。
檢視眼底可見各種不同的病理表現。
1.屬西醫學之脈絡膜炎者,可見脈絡膜、視網膜等處有大小不同、形態各異的滲出斑。
滲出初期色黃,邊緣模糊不清。滲出斑可全部吸收。
若經數周或數月後,滲出物機化,該處之脈絡膜、視網膜萎縮,常形成黑白夾雜的萎縮灶。
此類病變可有玻璃體混濁。
2.屬西醫學之視網膜炎者,可見視網膜水腫,反光增強,或有皺褶,或可見大小不等之出血點。
沿血管可出現白色或黃白色軟性滲出物,或白斑、靜脈血管紆曲擴張。
後期視網膜上多數有色素病灶。本病亦可引起玻璃體混濁。
3.屬中心性漿液性視網膜病變者,初起黃斑區及其周圍可出現局限性水腫,呈圓形或橢圓形,
範圍約為1—3個視乳頭直徑,與正常視網膜交界處形成一反光暈輪,或光反射弧,水腫區顏色較暗,
黃斑中心凹光反射減弱、彌散或消失。
數周后,病變區內常有黃白色點狀滲出,偶可見暗紅色小出血點。
2-3個月後,病變逐漸恢復,如果水腫全部吸收,可不留任何痕迹,或遺留色素沉著,中心凹光反射恢復。
屢次發作者,黃斑部色素紊亂明顯,甚至可發生黃斑囊樣變性,預後視力恢復不佳。
4.屬西醫學之球後視神經炎者,眼球略有牽拉性疼痛,轉動時尤甚,壓迫眼球則疼痛加劇。
早期眼底一般無改變,晚期則見視乳頭或視乳頭顳側顏色蒼白,邊界清楚。視野檢查有中心暗點。
[診斷依據]
一、眼外觀端好,視力逐漸下降,視物昏朦日增。
二、檢視眼底可見脈絡膜、視網膜及目系的慢性或陳舊性病變。
[辨證論治]
本病起病較緩,外無赤痛。古人認為主要是由神勞、血少、元虛、精虧等所致,故治療強調補虛培本。
現代,經臨床檢查所見,內眼病變多種多樣,結合全身辨證,則有虛有實,因而不可一味從虛論治。
一、內治
(一)濁邪上犯
[主證]自覺視物昏朦,或兼見黑花飛舞,或視瞻有灰色或黑色陰影,視物變形,如視直如曲,視大為小等。
眼底可見視網膜、脈絡膜有邊界模糊之黃白色滲出斑,或僅見黃斑區水腫、滲出,中心凹反光不清等。
眼症常纏綿不愈。全身症見頭重胸悶,食少口苦,小便黃少,舌苔黃膩,脈濡數;
或脘悶多痰,口苦而膩,舌苔黃膩,脈滑數等。
[證候分析]
濕熱內蘊,熏蒸清竅,或痰濕化熱,上泛目內,引起脈絡膜視網膜水腫、滲出等病變,
出現視物不清,眼見黑花。
若病變位於黃斑區,水腫、滲出較重,則眼前正中出現灰黑色陰影,視物變形,視力下降明顯。
濕熱偏重者,水腫較甚;痰濁為重者,滲出物多呈團狀,且病變區比較污穢。
因系濕邪致病,故病程纏綿。濕熱郁遏,氣機不暢,清陽不升,濁陰不降,故致頭重胸悶,
食少口苦,小便黃少,舌苔黃膩,脈濡數。若見腹滿痰多,口苦而膩,舌苔黃膩,脈滑數,又屬痰熱偏重。
[治法]利濕清熱,祛痰化濁。
[方藥]三仁湯或溫膽湯加減。
三仁湯功效在於運脾化痰,清熱利濕,用於濕熱痰濁上犯清竅,而以濕熱偏重,眼底水腫比較明顯者。
若選加黃芩、梔子、茺蔚子、澤蘭、車前子之類,則更增清熱利濕消腫的作用。
溫膽湯以半夏、茯苓、陳皮、甘草燥濕祛痰,理氣和胃;竹茹、枳實降上逆之痰濁。
適用於痰熱偏重,眼底滲出物較多者。若選加黃連、膽星、車前子、茺蔚子、澤蘭之類,則清熱除濕之力更強。
(二)氣滯血郁
[主證]自覺眼珠隱痛,視力漸降,或眼前中央有帶色陰影遮隔,視物變形。
檢視眼底,可無明顯異常,或有視乳頭輕度充血,或者僅見黃斑區暗紅,
有滲出物及色素沉著,小血管彎曲,中心凹反光不清等病變。
全身症有情志不舒,頭暈脅痛,口苦咽干,脈弦細數。
[證候分析]
肝失條達,氣滯血郁,壅遏目竅,故致視神經乳頭充血,
或致視網膜黃斑區呈暗紅色,小血管彎曲,並引起視物不明,眼珠作痛。
肝鬱不舒,氣滯血郁,且已化熱,因而頭暈脅痛,口苦咽干,脈弦細而數。
[治法]清熱疏肝,行氣活血。
[方藥]丹梔逍遙散加減。原方清熱疏肝,理氣和營。
再加丹參、鬱金、川芎、茺蔚子,可增清熱疏肝、行氣活血之功效。
(三)肝腎不足
[主證]眼內乾澀,視物昏朦,或視物變形。
眼底可無明顯異常,或見脈絡膜視網膜病灶色素沉著,病變比較陳舊,問或夾雜新的滲出斑,
抑或黃斑區輕度水腫,有滲出物及色素沉著。
全身症見頭暈耳鳴,夜眠多夢,腰膝酸軟,脈細。
[證候分析]
肝腎兩虧,精血不足,目失濡養,故眼內乾澀,視物昏朦,或眼前陰影遮隔。
肝腎精血不充,血脈不利,則眼內滯留之滲出物以及沉著之色素難以消退。
全身兼見之脈症,亦皆肝腎精血虧虛所致。
[治法]補益肝腎。
[方藥]杞菊地黃丸或加減駐景丸加減。
前方補養肝腎,益精明目。若用於眼底滲出物及色素較多者,可加當歸、牛膝、丹參之類,以增養血活血、通絡消滯的作用。
後方以菟絲子、楮實子、五味子、枸杞、熟地、當歸補益肝腎,滋養精血;
川椒溫陽以配陰,且能行氣,使諸藥補而不滯;車前子利水而瀉肝腎邪熱,既抑諸藥之溫燥,又防滋膩之礙濕。
諸藥合用,具有補肝益腎、填精養血的功效。
若陽虛不顯者,可去方中川椒,選加山楂、雞內金、茺蔚子、丹參助消積滯,祛瘀生新。
若陽氣偏衰者,可去方中車前子,選加紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、乳香、三七等,溫腎益精,養血活血。
(四)心脾兩虛
[主證]眼症同前,全身症見面色無華,頭暈心悸,食少神疲,舌淡脈弱。
[證候分析]
久病過勞,或產後哺乳,致心脾虧虛,氣血不足,目失濡養,神光衰微,
且血不榮脈,血流滯緩,眼底之滲出物及沉著之色素難以消除,所以視物不清。
血不上榮,則面色無華而頭暈;血不養心,故心悸。
脾虛失於健運,氣血不足以養神,則食少神疲。血不充舌脈,故致舌淡脈弱。
[治法]養心益脾,補血行血。
[方藥]人蔘養榮湯加減。原方是以八珍湯去川芎作益氣補血之基礎,
加五味子、遠志養心寧神,陳皮理氣健脾,使之補而不滯。
若再加川芎、丹參,則更增祛瘀生新之效。
此外,產後哺乳而患本病者,當斷奶,否則更耗氣血,於治療不利。
二、針灸療法
常用穴:睛明、球後、頭臨泣、太陽、風池、翳明、合谷、養老、光明、肝俞、腎俞、足三里等。
每次局部取2穴,遠端配2穴,每日針1次,10次為一療程。
偏陽虛者,遠端穴位施灸或針灸並用,但眼部穴位忌灸。
[預後]
本病應堅持積極治療,若拖延失治,則視力難以恢復。部分嚴重者,日久可發展為青盲而失明。
高風內障是以夜盲和視野日漸縮窄為主症的眼病。
其記載以《太平聖惠方》為早,又名高風雀目。
《原機啟微》稱之為「陽衰不能抗陰之病」。本病具有遺傳傾向,多於青少年時期發病。
一般雙眼罹患,病程漫長,日久則成青盲,或瞳內變生翳障。相當於西醫學之視網膜色素變性。
[病因病機]
一、稟賦不足,命門火衰。
二、肝腎虧損,精血不足。
三、脾胃虛弱,清陽不升。
以上諸種不足,均可使脈道不得充盈,血流滯澀,目失所養,以致神光衰微,夜不見物,視野縮窄。
[臨床表現]
初起人暮或黑暗處視物不清,行動困難,至天明或光亮處視力復常;
日久病情加重,視野日漸縮窄,甚至縮窄如管狀,僅見眼前事物,
不能看到周圍空間,因而行動極為困難,最終可失明。
眼外觀無異常;眼底檢查可見視神經乳頭顏色蠟黃,視網膜血管顯著變細,
周邊部視網膜有星狀、骨細胞樣或不規則形狀色素沉著,漸向後部中央發展;
整個眼底顏色污穢後期晶狀體可變混濁。
[診斷依據]
一、多為雙眼發病,有家族史,眼外觀無異常。
二、早期只有夜盲,暗適應差。後期可見視野縮窄如管狀,甚至視野消失。
三、眼底檢查可見視乳頭顏色蠟黃,視網膜血管變細,尤以動脈為明顯。
四、視網膜赤道部有骨細胞樣色素沉著,隨病情加重而逐漸增多,並向後部中心發展,最後布滿整個網膜。
五、視覺電生理檢查呈異常改變。
[鑒別診斷]
本病應與肝虛雀目相鑒別。
後者多發於小兒,初期雖有夜盲,但視野不縮窄,眼底無異常。
而且肝虛雀目繼續發展,則出現白睛、黑睛乾燥失澤,紅赤羞明等症。
嚴重者,黑睛穿孔,晶珠、神膏脫出,眼珠塌陷而失明。
[辨證論治]
一、內治
(一)腎陽不足
[主證]眼症如上,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡脈沉。
[證候分析]腎陽不足,命門火衰,溫煦失職,生化不力,氣虛血少,不榮於目,且陽衰不能抗陰,
神光衰微,故夜盲而晝明,視野日窄。
陽虛陰盛者血凝脈澀,瘀阻不通,致目竅萎閉而失明。
腎陽不足,不能溫煦肢體,故形寒肢冷。
腰為腎之府,命門火衰,下元衰憊,則腰膝酸軟。舌淡脈沉為陽虛陰盛之象。
[治法]溫補腎陽。
[方藥]右歸丸加減。原方溫補腎陽,益精養血,用於本證,
宜加川芎、牛膝,以助肉桂、當歸溫陽活血通絡。
(二)肝腎陰虛
[主證]眼部主症具備,且眼內乾澀不適,頭暈耳鳴,失眠多夢,舌紅少苔,脈細數。
[證候分析]肝腎陰虛,精虧血少,不濡目竅,目絡枯澀,玄府漸閉,則眼罹本症。
頭暈耳鳴,失眠多夢,皆由肝腎陰虧,虛火上擾清竅及心神不寧所致。
舌紅少苔,脈細數為陰虛內熱之象。
[治法]滋養肝腎。
[方藥]明目地黃丸加減。原方滋養肝腎,益精明目,用於眼底血管變細或色素堆積,
視網膜顏色污穢者,宜加丹參、牛膝、夜明砂、毛冬青之類活血化瘀,通絡消滯。
虛熱重者,酌加知母、黃柏。
(三)脾氣虛弱
[主證]眼部主症具備,面白神疲,食少乏力,舌淡苔白,脈弱。
[證候分析]脾胃虛弱,受納運化失職,臟腑精氣不足,清陽不升,目失濡養,
且氣虛血滯,脈道不利,眼絡枯澀,遂致眼部諸症。
脾虛氣血生化不足,不榮頭面則面白,無以養神故神疲。
脾胃失於健運則食少、苔白。精氣不足以充養四肢肌肉,故乏力。脈弱乃氣虛血少所致。
[治法]補脾益氣。
[方藥]補中益氣湯加減。本方主要作用為補中益氣昇陽。
因氣虛血滯,脈道不利,故選加丹參、三七、川芎活血通絡。
二、針灸療法
(一)體針
常用穴:睛明、球後、上明、太陽、風池、養老、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、足光明、三陰交等。
每次局部取l一2穴,遠端配用2穴,每日針1次,10次為一個療程。
久病陽虛者,遠端穴位可施灸法,或針灸並用。
(二)穴位注射
可用復方丹參注射液、靈芝注射液或西藥維生素D1、維生素Bl2等取雙側肝俞、腎俞穴交替注射,
每穴注射0.5毫升,每日或隔日1次,10次為一個療程。
[預後]
本病為慢性進行性眼病。發病主要與遺傳有關,一般療效不佳。
目前對早期患者治療的目的主要在於穩定病情,延緩發展;
對晚期患者力求維持視力,避免發展成青盲而失明,至今尚無理想治法。
青盲是指眼外觀端好,而視力漸降至盲無所見的眼病。
病名首見於《神農本草經》,其後文獻多有記載,但以《證治準繩.七竅門》為詳,相當於西醫學之視神經萎縮。
本病可從青風內障、視瞻昏渺、高風內障等多種瞳神疾病演變而來,亦可由其他全身性疾病或頭眼部外傷引起。
[病因病機]
一、脾腎陽虛,精微不化,目失溫養,神光漸失。
二、肝腎兩虧或稟賦不足,精血虛少,不得榮目,致目竅萎閉,神光遂沒。
三、心榮虧虛,目竅失養,神光衰竭。
四、情志抑鬱,肝氣不舒,玄府鬱閉,致神光不得發越。
此外,頭眼部外傷,或腫瘤壓迫,致脈道瘀阻、玄府閉塞亦可導致青盲。
[臨床表現]
患眼外觀如常,視力漸降,終至失明。
檢視眼底,可見如下視神經萎縮的表現:
(1)視神經乳頭蒼白,邊界清楚,血管正常或變細,篩板明顯可見。
(2)視神經乳頭灰白或蠟黃,邊界不清,血管變細,篩板不顯;
或視神經乳頭灰白,生理凹陷深大如杯狀,血管偏鼻側邊緣呈屈膝狀。
[診斷依據]
一、眼外觀正常,視力逐漸下降,終至失明。
二、視乳頭色澤變淡或蠟黃,或蒼白,血管變細。
三、視野有異常改變。
四、視覺電生理檢查或頭顱CT掃描有助診斷。
[辨證論治]
本病按全身脈症分析歸納,虛證常屬肝腎不足,心營虧損,脾腎陽虛;
實證多為肝氣鬱結,氣血瘀滯等。
此外,熱病傷陰,脾虛濕滯,氣虛血瘀之類虛實錯雜證亦不少見。
一般治療以針對病因為主,並適當配用通絡開竅藥物,以啟閉郁之玄府,發靈明之神光,
至於由頭眼部外傷、腫瘤以及其他全身性疾病引起本病者,首先是病因治療。
一、內治
(一)肝腎不足
[主證]眼無外症,視力漸降,甚至失明。眼底可見視神經萎縮之改變。
全身症見頭暈耳鳴,腰膝酸軟,脈細。
[證候分析]久病過勞,或稟賦不足,致肝腎兩虧,精血虛少,目失滋榮,故視物漸昏;
日久則目系枯萎,玄府閉塞,神光熄滅而失明,眼底則見視神經萎縮的改變。
全身脈症亦由肝腎精血虧虛所致。
[治法]補益肝腎,開竅明目。
[方藥]明目地黃丸或加減駐景丸加減。
前方滋養肝腎之陰,補益精血,適用於肝腎陰虛,精血虧少者;
後方以菟絲子、楮實子、五味子、枸杞、熟地、當歸為主藥,補益肝腎,填精養血之力較前方強,
且有川椒溫陽,其性偏溫。臨證選方,應該有所區別。
本證選此二方,取其補虛治本。若加牛膝、麝香之類通絡開竅,則有標本兼治之功。
(二)心營虧虛
[主證]眼症同前,面白無華,頭暈心悸,失眠健忘,舌淡脈細。
[證候分析]心主血,目為血所養;心藏神,運光於目而能視。
今久病過勞或失血過多,心營虧虛,以致目竅失養而萎閉,神光衰竭而失明。
面白、頭暈、健忘、心悸失眠、舌淡、脈細等,皆血虛失榮所致。
[治法]養心補血,寧神開竅。
[方藥]人蔘養榮湯或天王補心丹加減。前方重在益氣補血,養血寧神,適用於血虛氣弱者;
後方長於滋陰補血,養心寧神,適用於陰血虧虛者;
如熱病後陰血虧耗,視力漸降者,即宜此方加減。
二方用於本證,均宜選加牛膝、川芎、麝香、石菖蒲之類藥物,以增通絡開竅的作用。
(三)脾腎陽虛
[主證]眼症同前,面白形寒,腰膝酸冷,少氣乏力,食少便溏,舌淡苔白,脈沉細。
[證候分析]久病虛贏,或稟賦不足,脾腎陽虛,則不能運化水谷精微以上榮頭目及溫煦肢體。
目失溫養,玄府漸閉,陽虛火衰,神光遂沒,故目無所見。
眼底則見視神經萎縮的病變。因精氣不能溫養頭面肢體和充養血脈,故面白形寒,
腰膝酸冷,少氣乏力,舌淡脈沉細。陽虛內寒,不能腐熟運化水谷,則食少便溏,舌苔白滑。
[治法]補脾益腎,溫陽通竅。
[方藥]補中益氣湯加味。原方重在補脾益氣昇陽,
加附子、肉桂、補骨脂、熟地以溫;補腎陽,人川芎配肉桂、當歸、熟地,則有養血活血、通脈利竅的作用,
故諸藥合用能奏補脾益腎,溫陽通竅之功。
(四)肝氣鬱結
[主證]目視不明,眼底有視神經萎縮之病變,患者情志不舒,頭暈目脹,口苦脅痛,脈弦細數。
[證候分析]郁怒傷肝,氣機失調,氣滯血瘀,脈道不利,玄府閉阻,神光不得發越,
以致目視不明,眼底則見視神經萎縮之病變。
肝氣上逆,則頭暈目脹。肝氣失和,經脈不利,故脅痛脈弦。氣鬱化熱則口苦,脈細數。
[治法]清熱疏肝,行氣活血。
[方藥]丹梔逍遙散加減。
原方清熱疏肝,理脾和營,若加香附、鬱金、川芎,則可增強行氣活血通絡的作用。
鬱熱不重者,方中酌減丹皮、梔子。
(五)氣血瘀滯
[主證]外眼無異常,視物昏昧,或頭眼部外傷後,視力漸喪。
眼底有視神經萎縮的病變,視網膜血管明顯變細。全身或見頭痛健忘,舌色瘀暗,脈澀。
[證候分析]由邪氣或外傷致氣滯血瘀,脈道阻塞,目失所榮,神光泯滅,終至失明,
眼底則見視神經萎縮之病變。
日久視網膜血管明顯變細,血瘀於上,經脈不暢,髓海不充,故頭暈健忘。
舌色瘀暗,脈澀等皆為瘀血之象。
[治法]行氣活血,化瘀通絡。
[方藥]血府逐瘀湯加減。原方行氣活血,化瘀通絡之力較強。
病久正虛,不勝攻逐者,可去方中牛膝、枳殼、桔梗,酌加黃芪、党參、白朮、陳皮益氣扶正,取其攻補兼施。
二、針灸療法
(一)體針
常用穴:睛明、球後、上明、太陽、風池、養老、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、足光明、三陰交等。
每次局部取1—2穴,遠端配用2穴,每日針1次,10次為一個療程。
久病陽虛者,遠端穴位可施灸法,或針灸並用。
(二)穴位注射
取上述體針腧穴,用復方丹參注射液作穴位注射。
每次局部選1穴,遠端配1—2穴,每穴注入藥液0.5毫升左右,
每日或間日1次,一般5一10次為1個療程,療程之間休息3-5日。
(三)頭針
取視區(詳見總論第六章),每日或間日針1次,10-15次為1個療程,療程之間休息3-5天。
[預後]
古代文獻指出,本病「不易治」,根據現代臨床觀察,早期治療,或可恢復一些視力。
待病至晚期,則治難奏效。
[文獻摘要]
一、《世醫得效方.眼科》:「小兒青盲,胎中受風,五臟不和,嘔吐黃汁,兩眼一同,視物不明,無治法」。
二、《古今醫統.眼科》「青盲」:「此證因酒色太過,內傷腎氣,不痛不癢,漸失其明,
眼目俱不傷損,有似常人。只因一點腎氣不充,故無所見。」
[現代研究]
一、陸南山著《眼科臨證錄.視神經病》「視神經萎縮」小結:
(一)病程均屬後期,視神經已呈器質性的損害——萎縮。根據中醫理論應作精氣奪則虛,所以著眼於虛字。
(二)視神經乳頭色澤均呈蒼白,不復有健康時的紅潤。因此在中醫的辨證中認為是營血不足以上達於目。
(三)眼底視網膜的血管隨病程的長短而相應地變細。
從中醫理論來看,認為是血虛不能養目,因目得血而能視,今血管變細,血的供應營養既少,則視力勢難恢復。
根據以上的共同點,基本用藥就以滋補肝腎為主,如熟地、党參、淮山藥、歸身、杞子等。
這裡要特彆強調的是用當歸身,根據過去臨床實踐的經驗,當歸身是補血的主要藥。
處方中用當歸身對於視神經萎縮症的療效亦比較明顯。
二、韋玉英《明目逍遙湯治療血虛肝鬱型兒童視神經萎縮的臨床研究》
(摘要):治療70例,136隻眼,治療後視力基本恢復者78眼,佔57.35%,臨床有效率為92.65%,
半數患者進行了10年以上隨訪,遠期療效鞏固(北京中醫1986;4:17)。
三、鄭建中等《針刺和頭針治療視神經萎縮的療效》(摘要):
以針刺和頭針治療各類視神經萎縮250例,396隻眼。
針刺穴位:
主穴為健明、球後、睛明等;配穴為腎俞、合谷、翳明、陽白等,每日選主穴l一2個,
配穴1個,針刺深度1—1.5寸。頭針:枕骨粗隆水平線上,前後正中線上各旁開1厘米,
向上垂直引一直線約4厘米,以26號毫針刺入皮下,兩針分別接電脈衝刺激器的正負極,
通電頻率240次/分。結果:顯效95隻眼,進步146隻眼,
無效155隻眼,有效率60.9%(中西醫結合眼科1983;3:4)。