視瞻昏渺

 

本病外眼無異常,而視力減退,以致視物模糊不清,故《證治準繩.雜病.七竅門》稱之為視瞻昏渺。

症状類似西醫學之脈絡膜、視網膜炎,以及慢性球後視神經炎。

[病因病機]

一、濕熱痰濁內蘊,上犯清竅。

二、情志不舒,氣滯血郁,玄府不利。

三、肝腎不足,精血虧耗;或心脾兩虛,氣血不足,目失所養,神光衰微。

[臨床表現]

患眼外觀端好,視物昏朦,有如遮隔輕紗薄霧,或見眼前黑花飛舞,或有閃光幻覺,

或見眼前中央有一團灰色或黃褐色陰影,視物變形,如視直如曲、視大為小等。

檢視眼底可見各種不同的病理表現。

1.屬西醫學之脈絡膜炎者,可見脈絡膜、視網膜等處有大小不同、形態各異的滲出斑。

滲出初期色黃,邊緣模糊不清。滲出斑可全部吸收。

若經數周或數月後,滲出物機化,該處之脈絡膜、視網膜萎縮,常形成黑白夾雜的萎縮灶。

此類病變可有玻璃體混濁。

2.屬西醫學之視網膜炎者,可見視網膜水腫,反光增強,或有皺褶,或可見大小不等之出血點。

沿血管可出現白色或黃白色軟性滲出物,或白斑、靜脈血管紆曲擴張。

後期視網膜上多數有色素病灶。本病亦可引起玻璃體混濁。

3.屬中心性漿液性視網膜病變者,初起黃斑區及其周圍可出現局限性水腫,呈圓形或橢圓形,

範圍約為1—3個視乳頭直徑,與正常視網膜交界處形成一反光暈輪,或光反射弧,水腫區顏色較暗,

黃斑中心凹光反射減弱、彌散或消失。

數周后,病變區內常有黃白色點狀滲出,偶可見暗紅色小出血點。

2-3個月後,病變逐漸恢復,如果水腫全部吸收,可不留任何痕迹,或遺留色素沉著,中心凹光反射恢復。

屢次發作者,黃斑部色素紊亂明顯,甚至可發生黃斑囊樣變性,預後視力恢復不佳。

4.屬西醫學之球後視神經炎者,眼球略有牽拉性疼痛,轉動時尤甚,壓迫眼球則疼痛加劇。

早期眼底一般無改變,晚期則見視乳頭或視乳頭顳側顏色蒼白,邊界清楚。視野檢查有中心暗點。

[診斷依據]

一、眼外觀端好,視力逐漸下降,視物昏朦日增。

二、檢視眼底可見脈絡膜、視網膜及目系的慢性或陳舊性病變。

[辨證論治]

本病起病較緩,外無赤痛。古人認為主要是由神勞、血少、元虛、精虧等所致,故治療強調補虛培本。

現代,經臨床檢查所見,內眼病變多種多樣,結合全身辨證,則有虛有實,因而不可一味從虛論治。

一、內治

(一)濁邪上犯

[主證]自覺視物昏朦,或兼見黑花飛舞,或視瞻有灰色或黑色陰影,視物變形,如視直如曲,視大為小等。

眼底可見視網膜、脈絡膜有邊界模糊之黃白色滲出斑,或僅見黃斑區水腫、滲出,中心凹反光不清等。

眼症常纏綿不愈。全身症見頭重胸悶,食少口苦,小便黃少,舌苔黃膩,脈濡數;

或脘悶多痰,口苦而膩,舌苔黃膩,脈滑數等。

[證候分析]

濕熱內蘊,熏蒸清竅,或痰濕化熱,上泛目內,引起脈絡膜視網膜水腫、滲出等病變,

出現視物不清,眼見黑花。

若病變位於黃斑區,水腫、滲出較重,則眼前正中出現灰黑色陰影,視物變形,視力下降明顯。

濕熱偏重者,水腫較甚;痰濁為重者,滲出物多呈團狀,且病變區比較污穢。

因系濕邪致病,故病程纏綿。濕熱郁遏,氣機不暢,清陽不升,濁陰不降,故致頭重胸悶,

食少口苦,小便黃少,舌苔黃膩,脈濡數。若見腹滿痰多,口苦而膩,舌苔黃膩,脈滑數,又屬痰熱偏重。

[治法]利濕清熱,祛痰化濁。

[方藥]三仁湯或溫膽湯加減。

三仁湯功效在於運脾化痰,清熱利濕,用於濕熱痰濁上犯清竅,而以濕熱偏重,眼底水腫比較明顯者。

若選加黃芩、梔子、茺蔚子、澤蘭、車前子之類,則更增清熱利濕消腫的作用。

溫膽湯以半夏、茯苓、陳皮、甘草燥濕祛痰,理氣和胃;竹茹、枳實降上逆之痰濁。

適用於痰熱偏重,眼底滲出物較多者。若選加黃連、膽星、車前子、茺蔚子、澤蘭之類,則清熱除濕之力更強。

(二)氣滯血郁

[主證]自覺眼珠隱痛,視力漸降,或眼前中央有帶色陰影遮隔,視物變形。

檢視眼底,可無明顯異常,或有視乳頭輕度充血,或者僅見黃斑區暗紅,

有滲出物及色素沉著,小血管彎曲,中心凹反光不清等病變。

全身症有情志不舒,頭暈脅痛,口苦咽干,脈弦細數。

[證候分析]

肝失條達,氣滯血郁,壅遏目竅,故致視神經乳頭充血,

或致視網膜黃斑區呈暗紅色,小血管彎曲,並引起視物不明,眼珠作痛。

肝鬱不舒,氣滯血郁,且已化熱,因而頭暈脅痛,口苦咽干,脈弦細而數。

[治法]清熱疏肝,行氣活血。

[方藥]丹梔逍遙散加減。原方清熱疏肝,理氣和營。

再加丹參、鬱金、川芎、茺蔚子,可增清熱疏肝、行氣活血之功效。

(三)肝腎不足

[主證]眼內乾澀,視物昏朦,或視物變形。

眼底可無明顯異常,或見脈絡膜視網膜病灶色素沉著,病變比較陳舊,問或夾雜新的滲出斑,

抑或黃斑區輕度水腫,有滲出物及色素沉著。

全身症見頭暈耳鳴,夜眠多夢,腰膝酸軟,脈細。

[證候分析]

肝腎兩虧,精血不足,目失濡養,故眼內乾澀,視物昏朦,或眼前陰影遮隔。

肝腎精血不充,血脈不利,則眼內滯留之滲出物以及沉著之色素難以消退。

全身兼見之脈症,亦皆肝腎精血虧虛所致。

[治法]補益肝腎。

[方藥]杞菊地黃丸或加減駐景丸加減。

前方補養肝腎,益精明目。若用於眼底滲出物及色素較多者,可加當歸、牛膝、丹參之類,以增養血活血、通絡消滯的作用。

後方以菟絲子、楮實子、五味子、枸杞、熟地、當歸補益肝腎,滋養精血;

川椒溫陽以配陰,且能行氣,使諸藥補而不滯;車前子利水而瀉肝腎邪熱,既抑諸藥之溫燥,又防滋膩之礙濕。

 

諸藥合用,具有補肝益腎、填精養血的功效。

若陽虛不顯者,可去方中川椒,選加山楂、雞內金、茺蔚子、丹參助消積滯,祛瘀生新。

若陽氣偏衰者,可去方中車前子,選加紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、乳香、三七等,溫腎益精,養血活血。

(四)心脾兩虛

[主證]眼症同前,全身症見面色無華,頭暈心悸,食少神疲,舌淡脈弱。

[證候分析]

久病過勞,或產後哺乳,致心脾虧虛,氣血不足,目失濡養,神光衰微,

且血不榮脈,血流滯緩,眼底之滲出物及沉著之色素難以消除,所以視物不清。

血不上榮,則面色無華而頭暈;血不養心,故心悸。

脾虛失於健運,氣血不足以養神,則食少神疲。血不充舌脈,故致舌淡脈弱。

[治法]養心益脾,補血行血。

[方藥]人蔘養榮湯加減。原方是以八珍湯去川芎作益氣補血之基礎,

加五味子、遠志養心寧神,陳皮理氣健脾,使之補而不滯。

若再加川芎、丹參,則更增祛瘀生新之效。

此外,產後哺乳而患本病者,當斷奶,否則更耗氣血,於治療不利。

二、針灸療法

常用穴:睛明、球後、頭臨泣、太陽、風池、翳明、合谷、養老、光明、肝俞、腎俞、足三里等。

每次局部取2穴,遠端配2穴,每日針1次,10次為一療程。

偏陽虛者,遠端穴位施灸或針灸並用,但眼部穴位忌灸。

[預後]

本病應堅持積極治療,若拖延失治,則視力難以恢復。部分嚴重者,日久可發展為青盲而失明。

 

高風內障

 

高風內障是以夜盲和視野日漸縮窄為主症的眼病。

其記載以《太平聖惠方》為早,又名高風雀目。

《原機啟微》稱之為「陽衰不能抗陰之病」。本病具有遺傳傾向,多於青少年時期發病。

一般雙眼罹患,病程漫長,日久則成青盲,或瞳內變生翳障。相當於西醫學之視網膜色素變性。

[病因病機]

一、稟賦不足,命門火衰。

二、肝腎虧損,精血不足。

三、脾胃虛弱,清陽不升。

以上諸種不足,均可使脈道不得充盈,血流滯澀,目失所養,以致神光衰微,夜不見物,視野縮窄。

[臨床表現]

初起人暮或黑暗處視物不清,行動困難,至天明或光亮處視力復常;

日久病情加重,視野日漸縮窄,甚至縮窄如管狀,僅見眼前事物,

不能看到周圍空間,因而行動極為困難,最終可失明。

眼外觀無異常;眼底檢查可見視神經乳頭顏色蠟黃,視網膜血管顯著變細,

周邊部視網膜有星狀、骨細胞樣或不規則形狀色素沉著,漸向後部中央發展;

整個眼底顏色污穢後期晶狀體可變混濁。

[診斷依據]

一、多為雙眼發病,有家族史,眼外觀無異常。

二、早期只有夜盲,暗適應差。後期可見視野縮窄如管狀,甚至視野消失。

三、眼底檢查可見視乳頭顏色蠟黃,視網膜血管變細,尤以動脈為明顯。

四、視網膜赤道部有骨細胞樣色素沉著,隨病情加重而逐漸增多,並向後部中心發展,最後布滿整個網膜。

五、視覺電生理檢查呈異常改變。

[鑒別診斷]

本病應與肝虛雀目相鑒別。

 

後者多發於小兒,初期雖有夜盲,但視野不縮窄,眼底無異常。

而且肝虛雀目繼續發展,則出現白睛、黑睛乾燥失澤,紅赤羞明等症。

嚴重者,黑睛穿孔,晶珠、神膏脫出,眼珠塌陷而失明。

[辨證論治]

一、內治

(一)腎陽不足

[主證]眼症如上,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡脈沉。

[證候分析]腎陽不足,命門火衰,溫煦失職,生化不力,氣虛血少,不榮於目,且陽衰不能抗陰,

神光衰微,故夜盲而晝明,視野日窄。

陽虛陰盛者血凝脈澀,瘀阻不通,致目竅萎閉而失明。

腎陽不足,不能溫煦肢體,故形寒肢冷。

腰為腎之府,命門火衰,下元衰憊,則腰膝酸軟。舌淡脈沉為陽虛陰盛之象。

[治法]溫補腎陽。

[方藥]右歸丸加減。原方溫補腎陽,益精養血,用於本證,

宜加川芎、牛膝,以助肉桂、當歸溫陽活血通絡。

(二)肝腎陰虛

[主證]眼部主症具備,且眼內乾澀不適,頭暈耳鳴,失眠多夢,舌紅少苔,脈細數。

[證候分析]肝腎陰虛,精虧血少,不濡目竅,目絡枯澀,玄府漸閉,則眼罹本症。

頭暈耳鳴,失眠多夢,皆由肝腎陰虧,虛火上擾清竅及心神不寧所致。

舌紅少苔,脈細數為陰虛內熱之象。

[治法]滋養肝腎。

[方藥]明目地黃丸加減。原方滋養肝腎,益精明目,用於眼底血管變細或色素堆積,

視網膜顏色污穢者,宜加丹參、牛膝、夜明砂、毛冬青之類活血化瘀,通絡消滯。

虛熱重者,酌加知母、黃柏。

(三)脾氣虛弱

[主證]眼部主症具備,面白神疲,食少乏力,舌淡苔白,脈弱。

[證候分析]脾胃虛弱,受納運化失職,臟腑精氣不足,清陽不升,目失濡養,

且氣虛血滯,脈道不利,眼絡枯澀,遂致眼部諸症。

脾虛氣血生化不足,不榮頭面則面白,無以養神故神疲。

脾胃失於健運則食少、苔白。精氣不足以充養四肢肌肉,故乏力。脈弱乃氣虛血少所致。

[治法]補脾益氣。

[方藥]補中益氣湯加減。本方主要作用為補中益氣昇陽。

因氣虛血滯,脈道不利,故選加丹參、三七、川芎活血通絡。

二、針灸療法

(一)體針

常用穴:睛明、球後、上明、太陽、風池、養老、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、足光明、三陰交等。

每次局部取l2穴,遠端配用2穴,每日針1次,10次為一個療程。

久病陽虛者,遠端穴位可施灸法,或針灸並用。

(二)穴位注射

可用復方丹參注射液、靈芝注射液或西藥維生素D1、維生素Bl2等取雙側肝俞、腎俞穴交替注射,

每穴注射05毫升,每日或隔日1次,10次為一個療程。

[預後]

本病為慢性進行性眼病。發病主要與遺傳有關,一般療效不佳。

目前對早期患者治療的目的主要在於穩定病情,延緩發展;

對晚期患者力求維持視力,避免發展成青盲而失明,至今尚無理想治法。

 

青盲

 

青盲是指眼外觀端好,而視力漸降至盲無所見的眼病。

病名首見於《神農本草經》,其後文獻多有記載,但以《證治準繩.七竅門》為詳,相當於西醫學之視神經萎縮。

本病可從青風內障、視瞻昏渺、高風內障等多種瞳神疾病演變而來,亦可由其他全身性疾病或頭眼部外傷引起。

[病因病機]

一、脾腎陽虛,精微不化,目失溫養,神光漸失。

二、肝腎兩虧或稟賦不足,精血虛少,不得榮目,致目竅萎閉,神光遂沒。

三、心榮虧虛,目竅失養,神光衰竭。

四、情志抑鬱,肝氣不舒,玄府鬱閉,致神光不得發越。

此外,頭眼部外傷,或腫瘤壓迫,致脈道瘀阻、玄府閉塞亦可導致青盲。

[臨床表現]

患眼外觀如常,視力漸降,終至失明。

檢視眼底,可見如下視神經萎縮的表現:

1)視神經乳頭蒼白,邊界清楚,血管正常或變細,篩板明顯可見。

2)視神經乳頭灰白或蠟黃,邊界不清,血管變細,篩板不顯;

或視神經乳頭灰白,生理凹陷深大如杯狀,血管偏鼻側邊緣呈屈膝狀。

[診斷依據]

一、眼外觀正常,視力逐漸下降,終至失明。

二、視乳頭色澤變淡或蠟黃,或蒼白,血管變細。

三、視野有異常改變。

四、視覺電生理檢查或頭顱CT掃描有助診斷。

[辨證論治]

本病按全身脈症分析歸納,虛證常屬肝腎不足,心營虧損,脾腎陽虛;

實證多為肝氣鬱結,氣血瘀滯等。

 

此外,熱病傷陰,脾虛濕滯,氣虛血瘀之類虛實錯雜證亦不少見。

一般治療以針對病因為主,並適當配用通絡開竅藥物,以啟閉郁之玄府,發靈明之神光,

至於由頭眼部外傷、腫瘤以及其他全身性疾病引起本病者,首先是病因治療。

一、內治

(一)肝腎不足

[主證]眼無外症,視力漸降,甚至失明。眼底可見視神經萎縮之改變。

全身症見頭暈耳鳴,腰膝酸軟,脈細。

[證候分析]久病過勞,或稟賦不足,致肝腎兩虧,精血虛少,目失滋榮,故視物漸昏;

日久則目系枯萎,玄府閉塞,神光熄滅而失明,眼底則見視神經萎縮的改變。

全身脈症亦由肝腎精血虧虛所致。

[治法]補益肝腎,開竅明目。

[方藥]明目地黃丸或加減駐景丸加減。

前方滋養肝腎之陰,補益精血,適用於肝腎陰虛,精血虧少者;

後方以菟絲子、楮實子、五味子、枸杞、熟地、當歸為主藥,補益肝腎,填精養血之力較前方強,

且有川椒溫陽,其性偏溫。臨證選方,應該有所區別。

本證選此二方,取其補虛治本。若加牛膝、麝香之類通絡開竅,則有標本兼治之功。

(二)心營虧虛

[主證]眼症同前,面白無華,頭暈心悸,失眠健忘,舌淡脈細。

[證候分析]心主血,目為血所養;心藏神,運光於目而能視。

今久病過勞或失血過多,心營虧虛,以致目竅失養而萎閉,神光衰竭而失明。

面白、頭暈、健忘、心悸失眠、舌淡、脈細等,皆血虛失榮所致。

[治法]養心補血,寧神開竅。

[方藥]人蔘養榮湯或天王補心丹加減。前方重在益氣補血,養血寧神,適用於血虛氣弱者;

後方長於滋陰補血,養心寧神,適用於陰血虧虛者;

如熱病後陰血虧耗,視力漸降者,即宜此方加減。

二方用於本證,均宜選加牛膝、川芎、麝香、石菖蒲之類藥物,以增通絡開竅的作用。

(三)脾腎陽虛

[主證]眼症同前,面白形寒,腰膝酸冷,少氣乏力,食少便溏,舌淡苔白,脈沉細。

[證候分析]久病虛贏,或稟賦不足,脾腎陽虛,則不能運化水谷精微以上榮頭目及溫煦肢體。

目失溫養,玄府漸閉,陽虛火衰,神光遂沒,故目無所見。

眼底則見視神經萎縮的病變。因精氣不能溫養頭面肢體和充養血脈,故面白形寒,

腰膝酸冷,少氣乏力,舌淡脈沉細。陽虛內寒,不能腐熟運化水谷,則食少便溏,舌苔白滑。

[治法]補脾益腎,溫陽通竅。

[方藥]補中益氣湯加味。原方重在補脾益氣昇陽,

加附子、肉桂、補骨脂、熟地以溫;補腎陽,人川芎配肉桂、當歸、熟地,則有養血活血、通脈利竅的作用,

故諸藥合用能奏補脾益腎,溫陽通竅之功。

(四)肝氣鬱結

[主證]目視不明,眼底有視神經萎縮之病變,患者情志不舒,頭暈目脹,口苦脅痛,脈弦細數。

[證候分析]郁怒傷肝,氣機失調,氣滯血瘀,脈道不利,玄府閉阻,神光不得發越,

以致目視不明,眼底則見視神經萎縮之病變。

肝氣上逆,則頭暈目脹。肝氣失和,經脈不利,故脅痛脈弦。氣鬱化熱則口苦,脈細數。

[治法]清熱疏肝,行氣活血。

[方藥]丹梔逍遙散加減。

原方清熱疏肝,理脾和營,若加香附、鬱金、川芎,則可增強行氣活血通絡的作用。

鬱熱不重者,方中酌減丹皮、梔子。

(五)氣血瘀滯

[主證]外眼無異常,視物昏昧,或頭眼部外傷後,視力漸喪。

眼底有視神經萎縮的病變,視網膜血管明顯變細。全身或見頭痛健忘,舌色瘀暗,脈澀。

[證候分析]由邪氣或外傷致氣滯血瘀,脈道阻塞,目失所榮,神光泯滅,終至失明,

眼底則見視神經萎縮之病變。

日久視網膜血管明顯變細,血瘀於上,經脈不暢,髓海不充,故頭暈健忘。

舌色瘀暗,脈澀等皆為瘀血之象。

[治法]行氣活血,化瘀通絡。

[方藥]血府逐瘀湯加減。原方行氣活血,化瘀通絡之力較強。

病久正虛,不勝攻逐者,可去方中牛膝、枳殼、桔梗,酌加黃芪、党參、白朮、陳皮益氣扶正,取其攻補兼施。

二、針灸療法

(一)體針

常用穴:睛明、球後、上明、太陽、風池、養老、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、足光明、三陰交等。

每次局部取12穴,遠端配用2穴,每日針1次,10次為一個療程。

久病陽虛者,遠端穴位可施灸法,或針灸並用。

(二)穴位注射

取上述體針腧穴,用復方丹參注射液作穴位注射。

每次局部選1穴,遠端配12穴,每穴注入藥液05毫升左右,

每日或間日1次,一般510次為1個療程,療程之間休息3-5日。

(三)頭針

取視區(詳見總論第六章),每日或間日針1次,10-15次為1個療程,療程之間休息3-5天。

[預後]

古代文獻指出,本病「不易治」,根據現代臨床觀察,早期治療,或可恢復一些視力。

待病至晚期,則治難奏效。

[文獻摘要]

一、《世醫得效方.眼科》:「小兒青盲,胎中受風,五臟不和,嘔吐黃汁,兩眼一同,視物不明,無治法」。

二、《古今醫統.眼科》「青盲」:「此證因酒色太過,內傷腎氣,不痛不癢,漸失其明,

眼目俱不傷損,有似常人。只因一點腎氣不充,故無所見。」

[現代研究]

一、陸南山著《眼科臨證錄.視神經病》「視神經萎縮」小結:

(一)病程均屬後期,視神經已呈器質性的損害——萎縮。根據中醫理論應作精氣奪則虛,所以著眼於虛字。

(二)視神經乳頭色澤均呈蒼白,不復有健康時的紅潤。因此在中醫的辨證中認為是營血不足以上達於目。

(三)眼底視網膜的血管隨病程的長短而相應地變細。

 

從中醫理論來看,認為是血虛不能養目,因目得血而能視,今血管變細,血的供應營養既少,則視力勢難恢復。

根據以上的共同點,基本用藥就以滋補肝腎為主,如熟地、党參、淮山藥、歸身、杞子等。

這裡要特彆強調的是用當歸身,根據過去臨床實踐的經驗,當歸身是補血的主要藥。

處方中用當歸身對於視神經萎縮症的療效亦比較明顯。

二、韋玉英《明目逍遙湯治療血虛肝鬱型兒童視神經萎縮的臨床研究》

(摘要):治療70例,136隻眼,治療後視力基本恢復者78眼,佔5735%,臨床有效率為9265%,

半數患者進行了10年以上隨訪,遠期療效鞏固(北京中醫1986417)。

三、鄭建中等《針刺和頭針治療視神經萎縮的療效》(摘要):

以針刺和頭針治療各類視神經萎縮250例,396隻眼。

針刺穴位:

主穴為健明、球後、睛明等;配穴為腎俞、合谷、翳明、陽白等,每日選主穴l2個,

配穴1個,針刺深度115寸。頭針:枕骨粗隆水平線上,前後正中線上各旁開1厘米,

向上垂直引一直線約4厘米,以26號毫針刺入皮下,兩針分別接電脈衝刺激器的正負極,

通電頻率240/分。結果:顯效95隻眼,進步146隻眼,

無效155隻眼,有效率609%(中西醫結合眼科198334)。