金屬中毒三
銅是生命必需的微量元素之一
缺乏及過量均對機體有害。
正常人自腸道吸收的銅在血清中與白蛋白疏鬆結合並進入肝臟，大部分銅再轉與α2球蛋白鞏固地結合形成銅藍蛋白（稱為間接反應銅）；
一部分銅由膽管排泄，小量銅由尿中排出，僅有一小部分繼續留在血循環中（稱為直接反應銅）。
當攝入體內的銅超過肝臟的處理能力，銅（直接反應銅）就釋放入血，已知紅細胞內主要還原作用是在磷酸戊糖旁路過程中完成的，
戊糖代謝途徑提供還原型谷胱甘肽(GSH)和還原型輔酶2(NADPH)，二者有保護紅細胞內巰基和血紅蛋白免受氧化損傷。
銅的生理功能
一般認為造血功能主要與微量元素鐵有關，但在鐵參與形成血紅蛋白過程中，銅起著關鍵性作用，
即在二價鐵轉變為三價鐵時，必須依賴血漿銅藍蛋白的氧化作用。
如果體內缺銅，血漿銅藍蛋白的氧化活性降低，必然導致鐵的價位轉變發生困難而引起貧血。
臨床上也經常可以發現有些缺鐵性貧血的病人，在單純補充鐵劑時效果並不明顯，而加用含銅製劑後，貧血很快得到糾正。
另外在腫瘤疾病後期，患者貧血也常常與體內的銅大量消耗有關，在給貧血患者補鐵時最好適當補銅，
往往收到較好效果。與人體的抗氧化作用有關
體內含銅蛋白如金屬硫蛋白(MT)、銅鋅超氧化物歧化酶(SOD)具有較強的抗氧化作用，能夠清除氧自由基，
如MT主要清除羥自由基，SOD主要清除過氧化氫等。目前已知，自由基對人體的損害是非常明顯的，
如果體內生成自由基和清除自由基的相互平衡被打破，體內自由基過多，有可能與發生腫瘤、動脈粥樣硬化、
關節炎、加速人的衰老及其他多種病症有關。
有統計表明與自由基有關的疾病有70幾種。而在所有的自由基中，羥自由基毒性最大，對人體的危害最重。
羥自由基不但通過脂質過氧化反應直接損害細胞膜，而且可以使許多人體重要的酶活性降低或消失。
更重要的是羥自由基能夠直接破壞細胞核中的DNA和RNA，導致細胞的死亡。
另外有研究證實銅對於銅鋅-SOD的活性非常重要，如果體內缺銅，SOD的活性將顯著下降，也將使體內的抗氧化能力受到嚴重的影響。
所以古人認為含銅的礦物藥具有營養保健作用，可能與其中銅鋅等金屬直接誘導體內MT合成、提高SOD酶活性，清除自由基作用有關。
其他含銅酶
如賴氨醯氧化酶、絡氨酸酶等對人體的生理功能也有較大的作用。
賴氨醯氧化酶通過催化賴氨醯或賴氨醯的氨基氧化脫氨等一系列生化過程影響膠原組織的正常交聯。
缺乏銅可引起賴氨酸醯氧化酶活性降低，導致結締組織彈性蛋白和膠原纖維交聯障礙，成熟遲緩，血管、骨骼等組織脆性增加，
容易引起出血。如羊膜早破的孕婦及其胎兒皆有缺銅現象。
羊膜早破的原因可能正是缺銅通過上述機制影響羊膜韌性和厚度之故；
酪氨酸酶是一種單加氧酶，銅缺乏時酪氨酸酶形成困難，酪氨酸經該酶單氧合作用轉變為多巴的過程受阻，
因而由多巴轉變的黑色素減少。缺銅病人由於黑色素不足，常發生毛髮脫色症，不能耐受陽光照射，
若體內嚴重缺乏酪氨酸酶則發生白化病。
因此適量的補充含銅較高的食品對增加肌體組織的柔韌性，防止毛髮脫色及白化病的發生具有積極意義。
銅在治療中的作用
如前所述銅可用以治療因缺銅和鐵引起的貧血，或因缺銅引起的毛髮脫色和白化、疔、癰；
或用銅錢醋淬內服治療骨折、關節炎等(如中藥自然銅)。
另外，近幾年應用中藥銅鐵複方治療晚期腫瘤也取得一定效果。
銅中毒的臨床表現
儘管銅是重要的必需微量元素，但應用不當，也易引起中毒反應。
一般而言重金屬都有一定的毒性，但毒性的強弱與重金屬進入體內的方式及劑量有關。
口服時，銅的毒性以銅的吸收為前提，金屬銅不易溶解，毒性比銅鹽小，
銅鹽中尤以水溶性鹽如醋酸銅和硫酸銅的毒性大。
當銅超過人體需要量的100∼150倍時，可引起壞死性肝炎和溶血性貧血。
急性銅中毒
在日常生活中發生急性銅中毒的原因包括治療上應用硫酸銅過量、用含銅綠的銅器皿存放和儲存食物，以及有意無意吞服可溶性銅鹽等。
其中，與銅器皿存放食品、飲料或含醋食品、鹽漬食品在銅器皿中烹調時產生毒性，在銅器皿中制茶也可引起中毒。
急性銅中毒的臨床表現為急性胃腸炎，中毒者口中有金屬味，流涎、噁心、嘔吐、上腹痛、腹瀉，有時可有嘔血和黑便。
口服大量銅鹽後，牙齒、齒齦、舌苔藍染或綠染，嘔吐物呈藍綠色、血紅蛋白尿或血尿，尿少或尿閉，
病情嚴重者可因腎衰而死亡；有些病人在中毒第2∼3天出現黃疸。
銅可與溶酶體的脂肪發生氧化作用，導致溶酶體膜的破裂，水解酶大量釋放引起肝組織壞死；也可由紅細胞溶血引起黃疸。
另外，熔煉銅工人、焊接磨光鍍銅物體工人、油漆廠研磨氧化銅粉工人，在吸入氧化銅細微顆粒後發生急性銅中毒，
可以表現為急性金屬煙塵熱，表現為工作完畢後幾小時出現發冷、發熱，高達
大量出汗，口渴，乏力，肌肉疼痛、頭痛、頭暈、咽喉幹、咳嗽、胸痛、呼吸困難，有時噁心、食欲不振。
一般夜間發病，次日早晨退熱，呈一過性表現，但1∼2天內感覺疲乏無力，若伴發支氣管炎或支氣管肺炎時症狀可延續數日。
患者血清銅可升高，血銅含量升高可達126∼166μg/
另外銅鹽和銅塵進入眼內可引起結膜炎、角膜潰瘍、眼瞼水腫等。
慢性銅中毒
一般因為長期大量的吸入含銅的氣體或攝入含銅的食物所致。
長期接觸高濃度銅塵的工人，X射線照射胸透時可出現條索狀纖維化，有的可出現結節影，
上述改變可能是銅塵慢性刺激與肺部感染有關；
神經系統的臨床表現有記憶力減退、注意力不集中、容易激動，
還可以出現多發性神經炎、神經衰弱綜合症，周圍神經系統比中樞神經系統敏感，腦電圖顯示腦電波節律障礙，出現彌漫性慢波節律等；
消化系統方面可出現食欲不振、噁心嘔吐、腹痛腹瀉黃疸、部分病人出現肝腫大、肝功能異常等；
在心血管方面可出現心前區疼痛，心悸，高血壓或低血壓；在內分泌方面，少部分病人出現陽痿，
還可能出現蝶鞍擴大、非分泌性腦垂體腺瘤，表現為肥胖、面部潮紅及高血壓等。
肝豆狀核變性
肝豆狀核變性是銅中毒的另一表現，肝豆狀核變性是一種不常見的隱性遺傳先天性銅代謝缺陷疾病，實質上是屬於慢性銅中毒。
兒童時期表現為慢性肝病症狀，青少年時期又出現神經系統症狀，且久治不見好轉時，應請醫院詳細檢查是否為此病。
本病多有家族史，表現有慢性肝病或肝硬化、反復發作原因不明的溶血、神經症狀（動作不協調、震顫、四肢僵硬攣縮等）、
精神異常、眼角膜周邊出現棕褐色或綠色環等。
肝內膽汁淤積症
肝內膽汁淤積症是急性銅中毒的另一表現，這是由於銅過量使肝小葉發生中心性壞死所致。
銅中毒的另一毒理表現
銅中毒的另一毒理表現是損傷紅細胞引起溶血和貧血。通常銅進入體內後主要在肝臟中累積，
一旦超過肝臟的處理水準時，銅即釋放入血，過量的Cu2+與-SH結合後在紅細胞中大量積集，引起酶系統的氧化失活，
損傷紅細胞，增加細胞膜的通透性，破壞其穩定性並使細胞質和細胞器易於受損，變性血紅蛋白增加；
另一方面，銅與血紅蛋白結合形成Heinz小體，使細胞內葡萄糖6-磷酸脫氫酶、谷胱甘肽還原酶失活，
還原型谷胱甘肽減少，從而導致血紅蛋白的自動氧化加劇，變性血紅蛋白大量進入血液，最終導致溶血和貧血。
銅塵可致接觸性
銅塵可致接觸性和致敏性皮膚病變，局部皮膚發紅、水腫、潰瘍。
治療
1、限制含銅多的飲食
如堅果類
巧克力
豌豆
蠶豆
玉米
香菇
貝殼和螺類
蜜糖
動物肝和血等，高氨基酸、高蛋白飲食能促進尿銅排泄。
2、口服銅鹽中毒時可用硫代硫酸鈉洗胃 並給予牛奶 雞蛋清口服保護胃黏膜。
或者將0.3∼
3、解毒劑促銅鹽排泄：
如依地酸鈣鈉、青黴胺、二巰基丙醇、三乙基四胺、硫化鉀和陽離子交換樹脂，中藥半硫丸
依地酸鈣鈉
：主要用於治療鉛中毒，亦可治療鎘、錳、鉻、鎳、鈷和銅中毒，以及作診斷用的鉛移動試驗。
不良反應：頭昏、前額痛、食欲不振、噁心、畏寒、發熱，組胺樣反應有鼻黏膜充血、噴嚏、流涕和流淚。
5．不良反應和腎臟損害一般在停藥後恢復。少尿、無尿和腎功能不全的患者禁用。
青黴胺片：本品能絡合銅、鐵、汞、鉛、砷等重金屬，形成穩定和可溶性複合物由尿排出。
促進銅排泄及終止溶血發作，其驅鉛作用不及依地酸鈣鈉，驅汞作用不及二巰丙醇；但本品可口服，不良反應稍小。
胱氨酸尿患者的本品用量可參考尿中胱氨酸排出量而定。有結石的患者，每日要求尿中排出胱氨酸
無結石患者每日尿中排出胱氨酸100
4、對症治療如鎮靜、輸液
維持水電解質平衡
保護肝腎功能等
5、保肝護肝。
重金屬元素會對蛋白質有破壞作用，喝大量的牛奶可以讓銅攻擊牛奶裏的蛋白質，人體的蛋白質就可以被保護起來了。
6、肝豆狀核變性的治療驅銅、阻止腸道對銅吸收與促進排銅藥
患者應選擇一種適宜藥物終生服藥 一些女性患者懷孕期神經系統症狀進展 銅代謝無明顯變化 儘管WD病人銅代謝障礙無法徹底治療；
但阻斷銅沉積病理過程
神經系統體征可得到一定程度改善 K-F環消失
肝功能恢復等。
銅螯合物包括：青黴胺為首選，醋酸鋅、硫化鉀、三乙基四胺、二巰基丙醇也可。
對症治療 肌強直和震顫可用安坦或金剛烷胺；症狀明顯可用複方L-dopa;精神症狀明顯可用抗精神病藥、
抑鬱症狀明顯可用抗抑鬱藥、智力減退可用促智藥、無論有無肝損害、均需護肝治療
可用肝泰樂
肌苷及維生素C等。
腎性骨病
腎性骨營養不良renal osteodystrophy又稱腎性骨病renal osteopathy，是CRF（慢性腎功能衰竭）時由於鈣、磷及維生素D代謝障礙，
繼發甲狀旁腺機能亢進，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。
多見於兒童患者、先天性腎畸形以及進展緩慢的腎疾病患者。其發病機理與下列因素有關。
鈣磷代謝障礙：腎衰早期血磷濾出即有障礙，尿磷排出量減少，血磷瀦留，血鈣減少，兩者均引起甲狀旁腺增生，PTH分泌增加。
PTH作用於骨骼釋出Ca2+以恢復血鈣水準。當腎衰進一步發展，代償機能失效，高血磷、低血鈣持續存在，PTH亦大量分泌，
繼續動員骨鈣釋放，如此惡性循環，最後導致纖維性骨炎。
維生素D代謝障礙：腎衰時，皮質腎小管細胞內磷明顯增加，並有嚴重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。
1，25(OH)2D3具有促進骨鹽沉著及腸鈣吸收作用，當它合成減少時，
加上持續性低鈣血症以及腹膜透析患者與蛋白結合的維生素D丟失等均可導致骨鹽沉著障礙而引起骨軟化症，
同時腸鈣吸收減少，血鈣降低，則繼發甲狀旁腺機能亢進而引起纖維性骨炎。
甲狀旁腺機能亢進：腎衰早期即有甲狀旁腺增生與血PTH增高，其程度與腎衰嚴重程度一致。
繼發性甲狀旁腺機能亢進，除引起前述骨病外，還引起一系列骨外病變。
鋁中毒：鋁在骨前質和礦化骨之間沉積，並與骨膠原蛋白形成交聯組合，損害了骨重建的感應效能，
使破骨細胞和成骨細胞數目減少，酸性磷酸酶和鹼性磷酸酶活性降低，骨的形成和礦化均受抑制。
代謝性酸中毒：酸中毒時，可能影響骨鹽溶解，酸中毒也干擾1，25(OH)2D3的合成、腸鈣的吸收和使骨對PTH
的抵抗。
軟組織鈣化：腎性骨營養不良的表現有：骨痛、假性痛風和病理性骨折，多伴近端肌病和肌無力，
骨畸形在兒童較多見，如佝僂病性改變，長骨成弓形，骨骺端增寬或骨骺脫離及生長停滯，
成人則表現為脊柱彎曲、胸廓畸形及骨端的杵狀變。骨外表現為軟組織鈣化。
腎性骨病的分類及定義
根據骨骼轉換速率，腎性骨病可分為4種類型。
一、高轉換型骨病：病理上稱纖維性骨炎，以甲狀旁腺功能亢進，成骨細胞、破骨細胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特徵。
二、低轉換型骨病：包括骨軟化和非動力性骨病兩種。前者指新形成類骨質礦化缺陷，常由鋁沉積所致。
後者指骨形成降低，多與高鈣血症、使用1,25（OH）D3過度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有關。
三、混合性骨病：同時具有高轉化及低轉化骨病的特點，由甲狀旁腺功能亢進和骨礦化障礙引起，
以類骨質增加和髓纖維化共存為特點，骨轉化率變化不定。
四、β2-微球蛋白澱粉樣變性骨關節病
腎性骨病骨症狀
腎性骨病進行緩慢，出現症狀時已經是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特徵。
骨痛突發症狀之一，常為全身性，好發於下半身持重部位（腰，背，髖，膝關節），運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。
病理性骨折多發於肋骨，其他部位也能由於輕微外力而引起骨折。
多見於低轉運型和接受糖皮質激素治療的腎移植患者，高運型少見。
成人易出現椎骨，胸廓和骨盆變形，重症患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合症，小兒可發生成長延遲。
腎性骨病的治療方法
①儘量維持血鈣磷的正常；
②防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生；
③預防和逆轉骨外鈣化；
④防止鋁和其他毒物沉積；
⑤避免與治療相關的不利因素。